Graves oftalmopatisi (GÖZ FIRLAMASI)

                                             Graves oftalmopatisi

 Graves tipi zehirli guvatrlarda görülen bir göz  hastalığıdır . Hastalık bu tip zehirli guvatrların yaklaşık yarısında bulunur.  Gerçekten de gözün dışa, öne  itilmesi, fırlaması vardır. 

Garves oftalmopatisi , görmeyi olumsuz etkileyen, yüzün şeklini bozan bir hastalıktır.  Tedaviye  erken başlandığında çoğu kez yeterince başarılı elde edilebilir. Ancak tedavi erkende başlasa tam bir başarı her zaman mümkün olmayabilir. Tedavide geç kalınan  hastalarda ise başarısızlık oranı daha fazladır. Nitekim Bazan hastalar '' doktor beni yeterince  iyi tedavi edemedi, gözüm böyle kaldı ' diyebilmektedirler. Bu yanlış bir değerlendirmedir.  Tedavide başarısızlık doktorun zehirli guvatr tedavi şeklinden değil,  hastalığın özelliği yanı sıra, hastadaki özelliğinden kaynaklanmaktadır. Hastalığın ne kadar  düzelebileceğine dair önceden doktorun tahminde bulunması,  hastaya bir garanti vermesi olanağı yoktur.   Ancak bilinen bir gerçek,  sigara içenlerde hastalığın daha sık görüleceği ve tedaviye yanıtın çok düşük olacağıdır.  Bu sebeple Graves  oftalmopatisi olanlarda sigarayı bırakma şiddetle önerilmektedir.

Graves tipi zehirli guvatrlar, temelde o kişinin bağışıklık sisteminin kusurlu çalışmasından kaynaklanmaktadır.   Graves oftalmopatisi de (göz fırlaması da)  yine bağışıklık sisitemimizin kusurlu çalışmasından kaynaklanmaktadır (bak: Hipertiroidiler).   Bağışıklık sistemi vücudumuzun  savunma sisitemi, adeta  askerleridir.  Vücuda giren bazı cisimleri adeta düşman kabul eder, ona karşı karşı  mücadeleci davranır, yok etmeye çalışır.  Vücuda giren bu cisim, bir mikrop veya bir doku veya bir organ olabilir.   Bunlara karşı bağışıklık sistemimiz antikor üretmektedir. Üretilen bu antikorlarla vücudumuz mikropları yok eder; veya  Vücudumuza,  dışardan  uygun olmayan bir doku veya organ nakledilmişse,  bunlara  karşı da  antikor üretebilir. Nitekim organ naklinde  nakledilen organın retedilmesi, bağışıklık sistemimiizin  nakledilen organı  yabancı olarak algılamasından kaynaklanmaktadır.   Buna karşın kendi dokularımız, organlarımız, daha anne karnındayken, bağışıklık sistemine tanıtılır.  Yaşam boyu da bu tanıtım devam eder. Bu sayede kendi doku ve organlaımızı bağışıklık sistemimiz yabancı kabul etmemektedir.  Adeta bağışıklık sistemine '' bak bu sana aittir, bunu yabancı kabul etme ''  denilmektedir.  Bu aynen bir ev köpeğinin ev halkını tanıması, onlara havlamamasına benzetilebilir.  .  Ancak bağışıklık sistemi bazen kendi doku veya organının kendine ait olduğunu unutabilmektedir. O doku veya organa karşı antikor üretmekte doku veya organı yok etmeye çalışmakta onu hastalandırmaktadır. Bu tür hastalıklara, yani bağışıklık sisteminin kendi organını yabancı kabul ederek onu hastalandırmasına  otoimmun hastalıklar demekteyiz.   Sadece tiroid değil diğer bir çok organımızın otoimmun hastalığı olabilmektedir.  Tiroid önde gelenlerinden birisidir. Otoimmun hastalığı yine ayni benzetme ile, bir ev köpeğinin ev üyelerinden birisini unutup ona havlaması, gibidir. 

Otoimmun hastalıklarda irsi yani genetik yatkınlık çoğu kez hastalığın ortaya çıkmasında  önemlidir. Gerçekten otoimmun bir hastalığı olanın  birinci derecede kan akrabalarında ayni hastalık daha sık görülmektedir. 

Graves oftalmopatisi de otoimmun bir hastalıktır.  Graves oftalmopatisinde bağışıklık sistemimiz göz arkasında bulunan dokularımızı yabancı kabul etmekte, ona reaksiyon göstermektedir. Göz arkasındaki dokulara karşı bağışıklık maddeleri yani antikorlar üretilmekte ve sonuç olarak hastalık ortaya çıkmaktadır.  Hastalık, hemen daima Graves tipi zehirli guvatrla birlikte görülmektedir.   

Hastalıkta, göz arkasında bir iltihap olmaktadır.  Bu mikrobik bir iltihap olmayıp, yukarda değindiğimiz otoimmun bir iltihaptır.  Buna bağlı olarak göz kapaklarında,  göz çevresinde ve  göz arkasındaki dokularda GAG dediğimiz adeta yumurta akı gibi bir sıvı  (ödem) birikmektedir. Bu nedenle göz kapakları ve göz çevresi şiş görünümdedir. Buna ilaveten göz arkasında lenfosit dediğimiz kan hücreleri yoğun şekilde toplanmaktadır.  Göz arkasında yağ dokusu artmakta; gözü hareket ettiren adeleler şişmektedir. Bunların sonucu göz ileri doğru itilmekte (fırlamakta) ve göz hareketleri bozulmakta, çift görmelere sebep olmaktadır.   

Yumurta akı benzeri  tarif ettiğimiz ödem, göz arkasında yaygın, göz adeleleri içinde, göz kapaklarında  göz yaşı bezinde, hatta gözümüzün beyazında ve göz bebeğimiz de toplanabilmektedir.  

Göz yuvasının  3 tarafı kemikle kapatılmış, sadece ön tarafı açıktır.  Bu sebeple gözün arkasında biriken hücreler ve ödemle oluşan yumak(kitle) gözü itecektir. Göz ancak öne doğru itilebilecektir.

Her göz küremizin etrafında  4 adet adele mevcuttur. Sağ, sol, üst ve alt adeleler. Bunla gözü sağa,sola,yukarı ve aşağı döndürürler.  Her iki gözde ki  bu adelelerin ancak ortak ve uyumlu  çalışmasıyla bir cismi 3 boyutlu  ve net olarak görebiliriz.   Ancak Graves oftalmopatisinde bu adeleler adeta sosis gibi şişmiş olup,  bu nedenle  yeterince kasılıp gevşeyemediğinden, bakış esnasında iki gözün uyumlu hareketi kaybolabilmektedir.  Bunun sonucu çift görmeler başlar.  Bu durum hastayı ileri derecede rahatsız etmektedir. Yürümede zorluk çeker, araba kullanamaz.

Göz hastalığının derecesi kişiden kişiye fark edebilir.  İlk belirtiler parlak bakma ve göz açıklığının artmasıdır. Bunun sebebi göz kapaklarındaki kasılmadır. Daha sonra göz kapakları ve göz çevresinde şişlik ( ödem) ortaya çıkmaktadır.  Hastalığın bir basamak daha ağırında, yukarda da değindiğimiz göz fırlaması olmaktadır.  Özel ölçü aletiyle gözün öne mesafesi 15-17 milimetredir.  Graves oftalmopatisi hastalığında bu artmakta 20 milimetreyi geçmektedir.   27 mm üstündeki aşırı göz fırlamalarında, hasta genelde gece gözü aralık olarak uyur, göz tam kapanamaz.  Bu  önemli bir olumsuzluktur. Gece , bu kapakların  aralık kalması sebebiyle,  temzilenemeyen, kuruyan  gözde, mikroplar kolay yuvalanarak, gözde tehlike yaratabilirler; hatta göz kaybına kadar gidebilecek olumsuzluğa sebep olabilirler.

İleri evrelerinde çift görme, görme alanında  daralma, göz tansiyonu gibi  sorunlara sebep olabilecektir.

Graves oftalmaopatisi olanlarda iyi bir tiroid muayenesi, göz uzmanına  gönderilerek gözün değerlendirilmesi önemlidir. Tiroid ve göz açısından laboratuvar tetkikleri yapılmalıdır.  Gerektiğinde göz arka bölgesinin MR tetkiki de yararlı bilgiler verebilmektedir.

2009 yılında Graves oftalmopatisine ilişkin uluslararası konsensusta , oftalmopati tedavisinin  bu konudaki deneyimli, onaylanmış, merkezlerce  yürütülmesi ön görülmektedir.   Bu merkezlerde endokrinolog ve  Graves oftalmopatisi konusunda deneyimli göz uzmanı bulunmaktadır.  Bu merkezler gerektiğinde, hastanın özelliğine göre,  başka tıp branşlarından da, örneğin radyoterapi gibi, yardım istemektedir.

Hastalığın tedavisinde yukarda da belirttiğimiz gibi, gözü tamamen eski durumuna getirebilme gibi bir garanti yoktur. Hatta gözün tedaviyle ne dereceye kadar düzeleceğini tahmin etmek te olanaksızdır.  Tedavide

olumlu yanıt  ortalama % 75-85 civarındadır.   

Az tuzlu yeme, karyolanın baş ucunu çok  hafif yükseltme,  haftada  1-2 gün küçük dozda idrar söktürücü ilaç kullanılması kısmi bir yarar sağlamaktadır.

İlk basamak olarak tedavide kortizon kullanılmaktadır.  Son zamanlarda damardan serumla verilen yüksek dozda kortizon programı daha yaygın kullanılmaktadır.

Bundan yeterince yarar görülmediğinde, ikinci basamak olarak, göz arkasına ışınlama tedavisi yapılmaktadır. Bunun için hasta bu konuda deneyimli radyoterapi merkezlerine havale edilmektedir.  Ancak şeker hastalığı varlığında bu mümkün olamamaktadır.

Bu iki tedaviden de yarar görülmediğinde bazı diğer ilaç ve yaklaşımlarda olabilmektedir.  Graves tipi zehirli guvatr da  tüm tiroidin operasyonla çıkarılması , gözdeki Graves oftalmopatisinde de yarar sağlamaktadır.  Ancak Graves  oftalmopatisi varsa mutlaka tiroid operasyonu gereklidir diye bir koşul da söz konusu değildir.

Hastalığın aktif ve inaktif evreleri bulunmaktadır . Aktif devre 1-2 yıl  kadar sürebilmekte ; sonra hastaların büyük bölümünde inaktif evreye ulaşmaktadır.  Graves oftalmopatisi  göz arkasında, yağ dokusu birikimi ve de bir alçının veya çimentonun donması gibi fibrozis dediğimiz olay zamanla ortaya çıkmaktadır. Özellikle tedavide gecikilmiş hastalarda bu daha belirgindir. Hastalık aktivitesini, yani etkinliğini yitirmiş olmasına rağmen, bu yağ birikimi ve fibrozis dediğimiz olay ve gözün bunlara bağlı olarak fırlamış olması, sekel olarak kalabilmektedir. Bu fırlaklık kişinin görüntüsünü olumsuz olarak değiştirebilir. Onun üzülmesine, moralinin bozulmasına, mutsuzluğuna  sebep olur.  Ayrıca dışarıya fırlamış gözün tozdan topraktan, güneş ışınlarından da korunması zor ve yetersiz olacaktır.  Bu nedenle mümkün olduğunca geriye, normal yerine çekilmesi, olanaklar ölçüsünde gerekmektedir. Bu da dekompresyon operasyonlarıyla olmaktadır. Göz klinkleri bunun için adrestir. Ancak  her merkezde yapılamamaktadır.  Ülkemizde ancak bir kaç merkezde başarıyla uygulanmaktadır.  Dekompresyon cerrahisinde göz arkasındaki yumuşak doku mümnün olan miktarda çıkarılır, ayrıca gözün içinde bulunduğu kemik duvardan, kemik dokuları çıkarılarak göz çukuru  genişletilir. Bunu  takiben göz  küresi eski yerine  döner.  Fırlamayla ilgili şikayetler kaybolur veya en aza iner.

Hastalık otoimmun bir olay olduğu için her zaman tekrarlayabilir. Tekrarlamasının da Graves tipi zehirli guvatrı ve Garves oftalmopatisini tedavi eden doktorun hatasından kaynakalanmamaktadır.  Hastalığın  kişiye özel davranışıdır.

Diğer taraftan, yıllar geçtikçe oftalmopatinin tekrarlama olasılığı azalmaktadır.  Bütün antijen-antikor, yani bağışıklık sisitemi hastalıklarında olduğu gibi bunda da çok aşırı stes ve çok aşırı bir üzüntünün ortaya koyduğu olumsuzluğun, hastalığı tekrar alevlendirmesi söz konusudur.

Son olarak hipertiroidisi olupda göz şikayetleri olanların, fazla oyalanmadan bu konudaki merkezlere baş vurmaları önerilir.

HİPERTİROİDİ

                              

                                              HİPERTİROİDİ

Hipertiroidi, tiroid bezinin fazla çalışmasına bağlı olarak tiroid hormonlarının fazla miktarda salgılanması sonucu ortaya çıkan klinik tabloya verilen isimdir Tirotoksikoz, değişik nedenlerle örneğin fazla miktarda  tiroid tableti alınması yada tiroiditlerde olduğu gibi tiroid depolarından kana ani olarak tiroid hormonlarının boşalması sonucu kanda tiroit hormonlarının yükselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak aynı tablo ortaya çıkar.

Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?

Hipertiroidi'yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları 4 sınıfa ayırabiliriz.

1. Tiroidin aşırı uyarılması: Tiroidin aşırı uyarılması değişik nedenlerle olur. Bunlar:
    a. Basedow-Graves hastalığı
    b. Aşırı HCG hormonu
    c. Hipofiz tümörleri
    d. Aşırı iyod alınımı. 

2. Tiroid nodüllerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri 
    a. Toksik otonom fonksiyonel tiroid nodülü  (toksik adenom)
     b. Toksik multinodüler guatr 

3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler 
    a. Subakut tiroidit
    b. Postpartum tiroiditi
    c. Ağrısız veya sessiz tiroidit
    d. Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
    e. Akut supuratif tiroidit

    f. Hashimoto hastalığında 

4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler 
    a. T-3 veya T4 hormonlarının aşırı alınması
    b. Struma ovari

a.Basedow-Graves hastalığı nedir? Sebebi nedir?

 Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidi belirtileri, bazen guatr, göz ve deri   belirtileri ile kendini gösterir. Otoimmun bir hastalıktır. Bu hastalıkta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabancı maddelere, virüslere veya bakterilere karşı oluşan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vücudun kendi dokularına veya kimyasına karşı oluşmuş antikorlardır. Basedow-Graves hastalığında TSH reseptörlerine karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroid Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birleştiği zaman TSH'dan daha fazla miktarda tiroid hormon yapımını artırır. Bu antikorlar vücutta nasıl oluşur Burada önemli   rol oynar. Dolayısıyla, bir ailede birden. fazla fertlerde ve özellikle kadınlarda   görülür.  Kendisinde Graves hastalığı tespit edilen bir kadın diğer aile fertlerine de bunu bildirerek onların da bu hastalıktan haberdar olmalarını sağlamalıdır. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa aynı aile fertlerinde rastlanılabilmektedir. Otoantikorların oluşmasında ikinci mekanizma, baskılayıcı T lenfosit hücrelerinin yetersiz oluşudur. Bu durumda B lenfosit hücrelerinde antikor yapımı başlar. T hücrelerindeki baskılayıcı etkinin kalkması büyük psikolojik travmalardan (kaza, ölüm, boşanma veya işlerin iyi gitmemesi) sonra meydana gelir. Diğer yandan bazı araştırıcılar, stresin hipertiroidiye neden olmadığını mevcut olan hafif hipertiroidiyi şiddetlendirdiğini ileri sürmektedirler. Bazılarına göre ise birtakım virüslerin etkisi ile TSH reseptörleri değişmekte ve yabancı cisim (antijen) olarak algılanarak buna karşı antikor üretilmektedir. Sonuç olarak, hipertiroidide antikor yapımını uyaran sistemin henüz tam olarak anlaşılmış olduğunu söyleyemeyiz. Özellikle psikolojik travmalardan sonra hipertiroidi gelişmesine çok sık rastlanılmaktadır. Hashimoto hastalığında görülen otoantikorların en azından %50'si Basedow-Graves hastalığında da bulunur. Basedow-Graves hastalığı vitiligo ile birlikte de görülebilir. Ağır otoimmun hastalıklardan olan myasthenia gravis, romatoid artrit, sistemik lupus eritamotosus ve diabetle birlikte bulunur,

b. HCG (Human Chorionic Gonadotropin): Hiperitroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan ve HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır. Bu hormon yapısal olarak TSH'ya benzemekte ve hamilelik sırasında tiroid glandını uyararak hafifçe büyümesine neden olur. Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak mole hidadiform ve hiperemesis gravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılaması sonucu hipertiroidi meydana gelir  

c.Hipofiz tümörleri Çok nadir olarak hipofiz tümörlerinin aşırı miktarda TSH salgılaması sonucu hipertiroidi meydana gelir. Diğer hipertiroidilerde TSH düzeyleri oldukça düşük bulunmasına rağmen bu durumda TSH düzeyleri normalden yüksektir.

d. Aşırı iyod alımı sonucu oluşan hipertiroidi Aşırı miktarda iyot alımı özellikle multinodüller guatrı olan hastalarda hipertiroidiye neden olur. Bu hastalığa tıp dilinde Jod-Basedow hastalığı da denir. Bu nedenle gerekmedikçe yüksek miktarda iyod içeren ilaçların dikkatli kullanılması gerekir.

e. Toksik otonom fonksiyonlu tiroid nodülü ve toksik multinodüller guatr

Bu hastalıkta tiroidde bulunan bir veya birden fazla nodül TSH'dan bağımsız olarak çalışır ve aşırı miktarda T3 veya T4 veya her iki hormonu birlikte üretir. Hipertiroidi nedenleri arasında en sık rastlanan sebeplerden biridir. Bu nodüllere toksik otonom çalışan tiroid nodülleri denir. Ancak her otonom çalışan tiroid nodülü toksik nodüle dönüşmez. Nodüller birden fazla ise bu hipertiroidi türüne toksik multinodüller guatr denir. Bu nodüller tiroid sintigrafisinde tiroidin diğer kısımlarına nazaran daha fazla aktif maddeyi tutar. Bu nodüllere tiroid sintigrafisinde bu özelliklerinden dolayı sıcak nodül denir. Sıcak nodüllerin kanser olma riski çok azdır.

f.Tiroid  zedelenmesi

Tiroid hormonları üretildikten sonra tiroitteki kolloid  içerisine depolanır ve lüzumu halinde kana verilir. Tiroid glandının zedelenmesi sonucu depolarda bulunan tiroid hormonları kana karışır. Bu duruma tirotoksikoz denir. Tiroidin zedelenmesi tiroidit dediğimiz tiroidin iltihabi hastalıklarındagörülür. Bunlar,

-subakut  tiroidit

-doğum sonrası gelişen (postpartum) tiroidit, ağrısız veya sessiz tiroidit,

-radyasyona bağlı gelişen tiroidit

 -akut supuratif tiroidit.

 -Hashimoto tiroiditi

Tiroiditlerde görülen tirotoksikoz geçicidir.  Hipertiroidi, tiroid hormonlarının fazla miktarda tiroid bezinde üretilmesi sonucu oluşan duruma denir. Kısaca tirotoksikoz, gerek hipertiroidi sonucu gerekse diğer nedenlere bağlı olarak kanda tiroid hormon yüksekliğine verilen isimdir. Mesela Basedow-Graves hastalığında fazla yapım sonucu tiroid hormonları kanda artmıştır. Bu durumda, hipertiroidi  ve tirotoksikoz terimleri aynı zamanda kullanılabilir.

g.Diğer nedenler sonucu oluşan hipertiroidi

Zayıflamak, enerji kazanmak için alınan fazla miktardaki tiroit hormonu hipertiroidiye neden olabilir. Ayrıca hayvanlardaki tiroid glandının yenmesi de hipertiroidiye neden olduğu bildirilmiştir.

Yine nadir olarak kadın yumurtalığında bazen doğumsal olarak bulunan tiroid glandının aşırı hormon yapması sonucu da hipertiroidi gelişebilir.

Hipertiroidide belirtiler nelerdir?

  1-Sinirlilik, aşırı heyecan ve duygusallık Hipertiroidide görülen en sık belirtilerdir.  
 Tiroid hormonları bütün organlarımızı etkilediği gibi beynimizi ve ruhsal durumumuzu da etkiler. Birçok sinirli insan 'bende guatr mı var? ' diye doktora başvurmaktadır. Hatta bazı hastalar başka nedenlerden dolayı oluşan bu belirtilerin guatrından kaynaklandığına kendisini inandırmakta ve tedavi edildikten sonra bu halinin geçeceğine doktoru da inandırmaya çalışmaktadır. Unutmamak gerekir ki halkımızın "sinirlilik" olarak tanımladığı durumlar birçok ruhsal hastalığın sonucu olarak da ortaya çıkabilir.

Hipertiroidi'de hafıza ve konsantrasyon da bozulur. Bu hastalarla geçinmek de oldukça zordur. Küçük olaylar karşısında bile ani olarak parlarlar, etraflarını çok defa kırarlar, sonra da bunu ben niye yaptım diye üzülürler.

2. Kilo kaybı

İştahın iyi olmasına karşın hasta zayıflar. Ancak yaşlı hastalarda bazen kilo kaybı olmayabilir. Hatta bazı hastalar şişmanlamaktan şikayet eder. Bu hastalar artmış iştah nedeni ile fazla yemekte ve artmış metabolik hızı bile geçmektedir. Bazı şişman hastalar zayıflamalarına sevinmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki bu hastalıkta yağ erimesi yerine kas erimesi gelişmekte ve dolayısıyla kas zayıflamasına neden olmaktadır. Bunun sonucu hastalar merdiven çıkmakta zorlanır ve aşırı halsizlikten yakınırlar.

3. Sıcağa tahamülsüzlük.

Metabolizmanın hızlanması nedeniyle vücut harareti artar. Bu nedenle hipertiroidili hastalar soğuk ortamlarda daha rahat ederler.

4.Titreme
Titreme özellikle ellerde görülür. Buna benzeyen titremelerin, çeşitli sinir hastalıklarında, alkolizmde ve çeşitli nörolojik bozukluklarda da ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

5.Çarpıntı
Çarpıntı, bu hastalığın en önemli belirtilerinden biridir.

6.Saç dökülmesi

Hipertiroidili hastaların saçları ince ve yumuşaktır. Kolaylıkla dökülür. Saç dökülmesi hem hipertiroidi ve hem de hipotiroidi durumlarında meydana gelir. Her iki durumun da tedavisi sonucu saçlar yeniden çıkar.

7. Cilt ve tırnaklarda değişiklik

  Sıcak ve nemlidir. Tırnak-et ayırımı belirginleşir. Yine, nadir olarak Basedow-Graves hastalığına bağlı olarak gelişen cilt belirtileri de ortaya çıkabilir. Özellikle bacaklardaki cilt kalınlaşması ve sertleşmesi görülür. Buna tıp dilinde pretibial miksödem denir..

8. Barsak hareketlerinde hızlanma:

Bazı hastalar artmış barsak hareketlerinden ve ishalden yakınır. Bazen kabız olan hastalar bu hastalık nedeni ile normal dışkılama gösterir.

9. Kuvvet azalması

Uzun süren ve ağır hipertiroidi durumunda ortaya çıkar. Hastalık, daha fazla omuzun ve bacakların uzun kaslarını tutuğu için özellikle çalışan hastalarda bu daha da belirgindir. Çok defa hastalar merdiven çıkmakta zorlandıklarından şikayet ederler. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.

10. Adet düzensizliği

Kanamalarda azalma görülür. Bazı hastalarda yumurtlama olmaz

11. Sekste azalma

Bazı hastalarda seks arzusunda artma görülse de genel olarak azalır. Bazı erkek hastalarda östrojen hormonundaki artışa bağlı olarak memelerinde büyüme görülür.Jinekomasti adı verilen bu durum tedaviden sonra düzelebilir.

12. Apathetik hipertiroidism

Yaşlı hastalardaki hipertiroidi gençlerden biraz daha farklıdır. Mesela 60 yaşın üzerindeki hastalarda tek belirti ilgisizliktir. Bu belirti o kadar fazladır ki yaşlı hastalardaki bu hastalığa apathetik hipertiroidi  denir.

13. Göz bulguları

A) Üst göz kapak kasılması:Fazla miktardaki tiroid hormonları üst göz kapağını açan kasları uyararak gözün normalden daha açık durmasını sağlar. Gözler parlak bir hal alır. Bu durum her türlü hipertiroidide ortaya çıkabilir. Hipertiroidi kontrol altına alındıktan sonra genellikle kaybolur.

B) Ekzoftalmi (Gözlerin öne doğru fırlaması):  ( Bak egzoftalmi, göz fırlaması konusuna)

14. Laboratuar testlerinde bozulma

SGOT, SGPT, yükselebilir. Kemik ve karaciğerde bulunan alkali fosfataz enzimi karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile yükselebilir. Nadir olarak kalsiyum yüksek bulunabilir. Kolesterol düzeyi genelde düşüktür.

Hipertiroidide hangi testler uygulanır?

Hipertiroidi hastalığı olan birçok hastada tanı koymaya yeterli belirti ve işaretler vardır. Hatta bazı hasta yakınları bazen hastalığın tanısını koyarak hastayı doktora getirir. Hastaların şikayetleri yanında tiroid hormonlarının biri veya her ikisi birden yükselir. TSH değeri ise normalin altındadır yani baskılıdır. Bazen tiroid hormonları yükselmeden de değişik nedenlere bağlı olarak TSH normal değerinin altında görülebilir. Bu duruma subklinik hipertiroidi denir. Subklinik hipertiroidisi olan yaşlı hastaların şikayetleri olmasa bile tedavi edilmesi gerekir. Çünkü tedavi edilmeyen hastalarda en sonunda tehlikeli bir aritmi olan atrial fibrilasyon gelişebilir.

TSH (Tiroidi uyaran hormon):
Hipofiz tümörü sonucu oluşan hipertiroidi dışında bütün hastalarda TSH normal değerin altındadır. Ancak, her düşük değerli TSH'sı bulunan hastaların tümü de hipertiroidi değildir. Başka nedenlere bağlı olarak da bu görülebilir.

Tiroid hormonları:
Birçok hipertiroidili hastada her iki tiroid hormonu da (T-3 ve T-4) yüksek olarak bulunur. Bazen özellikle toksik otonom tiroid nodüllerinde veya toksik multinodüler guatrda sadece T3 hormonu yüksek bulunabilir. TSH yüksekliği ile birlikte her iki hormonun yüksekliği hipofiz tümörü sonucu ortaya çıkar. Hasta şikayetlerinin olmaması ise genetik bir hastalık olan tiroid hormon direncini gösterir. Çok nadir olan bu hastalıkta çeşitli organlarda tiroid hormonlarının etkisi görülmez.

Tiroid otoantikorları:
Bazen Basedow-Graves hastalığı ile toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında zorluk çekilebilir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırmak için TRab (tirotiropin reseptör antikorları) kullanılır. Bu antikor, Graves hastalığında pozitiftir. Ayrıca, göz bulgusu olan ötiroid (semptomsuz) Graves hastalığının teyidinde de bu antikordan yararlanılır.
AntiTPO ve antiTg antikorları Graves hastalarının yüzde %50' sinde pozitif olarak bulunur.

Radyoaktif iyod uptake testi (I-131 uptake testi)
 Bu test değişik nedenlere bağlı oluşan hipertiroidilerin ayırıcı tanısında kullanılır. Uptake, Graves hastalığında normal değerlerden yüksektir.

Tiroid sintigrafisi:
Tiroid sintigrafisi Basedow-Graves hastalığı toksik otonom fonksiyone tiroid nodulü ve toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında kullanılan önemli bir tanı aracıdır. Ancak gerek radyoiyod uptake testi gerekse tiroid sintigrafisi yapılmazdan önce hastanın normal iyod almaması gerekir. Mesela, bilgisayarlı tomografide, miyelogramda, kontrastlı böbrek grafisinde veya arteriogramda kullanılan kontrastlı maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasında güçlük çekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara öncelikle uptake ve sintigrafi uygulandıktan sonra diğer tetkiklerin yapılması gerekir.

Hamilelik:
Hamile kadınlara hiçbir zaman radyoaktif madde verilmez. Çünkü bu maddeler bebeğin gelişmesine zarar verir. Bu nedenle hamilelik şüphesi durumunda doktor uyarılmalıdır.

Sedimantasyon:
Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayırıcı tanısında kullanılır. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin üzerine, bazen 100mm/saat üzerine çıkabilir.

Tiroglobulin (Tg):
Hipertiroidili hastaların tümünde yüksek olarak bulunur.

Hipertiroidi tanısı nasıl konur?

Daha önce sözü edilen belirti ve semptomların bir kısmının bulunması, tiroid hormon düzeylerinin yüksek olması ve düşük TSH düzeyi ile hipertiroidi tanısı kolaylıkla konur. Radyoaktif uptake testi ve tiroid sintigrafisi ile hipertiroidi nedenleri arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Ayırıcı tanı yapılması oldukça önemlidir. Çünkü hipertiroidi nedenine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur.

Hipertiroidi nasıl tedavi edilir?

Hastalığı oluşturan sebebe ve hastalığın ciddiyetine göre tedavi değişir. Meselâ, geçici hipertiroidi vakalarında (tiroiditlerde) semptomatik tedavi (antienflamatuvarlar veya beta blokerler) uygulanır.
Diğer yandan kalıcı hipertiroidi oluşturan Basedow-Graves hastalığı, toksik otonom fonksiyone eden tiroit nodülleri ve toksik multinodüler guatr kesin tedavi gerektirir. Subklinik hipertiroidi, yaşlı hastalarda atrial fibrilasyona neden olacağından tedavi edilmesi gerekir.

Bazı ilaçlar sadece hipertiroidi semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Bu ilaçların direkt tiroit fonksiyonları üzerine etkisi yoktur. Mesela, beta-blokerler ,kalp hızını azaltan ilaçlardır. Bu ilaçlar bronşlarda spazma neden olduğundan astımı olan hastalar bu ilaçları kesinlikle kullanmamalıdır. Bazı hastalarda sinirlilik ve uykusuzluk ön plandadır. Bu nedenle bu hastalara sinirleri yatıştırıcı ilaçlar verilir.

Basedow-Graves hastalığında kaç türlü tedavi yöntemi mevcuttur?

Bu hastalıkta üç türlü tedavi yöntemi mevcuttur.
· Antitiroid tedavisi

· Cerrahi tedavi (tiroidektomi)
· Radyoiyod tedavisi (atom tedavisi)

Basedow-Graves Hastalığının tedavisi nasıl yapılır?

Bu hastalığın tedavisinde öncelikle aşağıdaki bilgileri göz ardı etmemek gerekir:
· Tedavi yapılmayan hastalarda semptom ve belirtiler azalıp artarak yıllarca sürebilir
· Tedavisiz vakalarda uzun yıllar sonra hipotiroidi gelişebilir, yani tiroid fonksiyonlarını tamamen kaybeder.
· Göz bulguları (ekzoftalmi) ile Graves hipertiroidisi birbirinden tamamen ayrı olarak seyreder. Başarılı bir hipertiroidi tedavisinden sonra bile göz bulguları kendi seyrini takip eder.

Antitiroid ilaçlarla tedavi hangi durumlarda ve nasıl yapılır?

Türkiye'de iki çeşit Antitiroid ilaç mevcuttur:  İki ilaç da tiroid hormon yapımını engeller. Antitiroid ilaçlar hipertiroidide remisyon varlığına dayanılarak kullanılır. Remisyon, hastalığın geçici olarak ortadan kalktığı ve hastanın normale döndüğü zamana denir. Tedavi edilmeyen bazı Graves hastalarında hastalık geçici olarak iyileşebilir. Ancak daha önceden hangi hastada remisyon olacağını ve remisyonun ne kadar sonra sonlanacağının bilinmesi mümkün değildir. 

Antitiroid tedavi ile hasta remisyona girebilir. En uzun remisyon bir veya iki yıllık antitiroid tedavisinden sonra ortaya çıkar.Hastalığın tekrarlaması durumunda radyoiyod veya cerrahi tedavi uygulanır:
· Antitiroid tedavi, küçük guatrlarda ve orta şiddetteki hipertiroidide kullanılır.
· Antitiroid tedaviden sonra ötiroid durumu bir buçuk-iki ay sonra sağlanabilir
· Remisyon sağlamak için ilaçlar genellikle bir veya iki yıl alınır.
· Antitiroid ilaçlara verilecek cevap hastadan hastaya değiştiğinden hastaların daha sık doktor kontrolü   gerekir.

Antitiroid ilaçların yan etkileri nelerdir?

· %6-7 vakada deri döküntüleri ve eklem ağrıları görülür
· %1 hastada çok ciddi bir yan etkisi olan agranulositoz görülür (lökositlerin ortadan kalkması). Bunun belirtileri boğaz ağrısı ve ateştir. Bu durumda hasta derhal ilacı kesmeli ve doktoruna bilgi vermelidir.
· Nadir olarak karaciğer üzerine toksik etkisi olabilir. Bu genelde geçicidir. Ancak seyrek olarak ölüme neden olabilir.

Gebelikte Antitiroid ilaçlar nasıl kullanılmalıdır?

Gebelikte radyoiyod tedavisi bebeğe vereceği zarardan dolayı uygulanmaz.
· Tedavi için antitiroid ilaçlar veya cerrahi seçilir. Ancak gebelikte mümkün olduğu kadar cerrahiden de sakınılması gerekir. Bu nedenle hamile hastalar gözlem altında olmalı veya antitiroid ilaçlarla tedavi edilmelidir.
· Hipertiroidili hamilelerin düşük yapma riski yüksektir.
· Graves hastalığında hipertiroidi hamilelik sırasında kendiliğinden geçebilir.
 Antitiroid ilaçlar plasentadan geçerek çocukta hipotiroidiye ve guatra neden olur. Bu nedenle antitiroid ilaçlar çocukta problem olmayacak şekilde mümkün olduğu kadar küçük dozlarda verilir.
Genel olarak az şikayeti olan hafif şiddetteki hipertirodide antitiroid ilaç vermeden de hamileler izlenebilinir. Çok şikayeti olan ve yüksek hormon düzeyleri bulunan hamilelerde ise antitiroid ilaçlar kullanılır.

Emzirme sırasında antitiroid ilaçlar kullanılabilir mi?

Antitiroid ilaçlar anne sütüne geçerek bebeğin tiroit fonksiyonlarını etkilerse de gerektiğinde uygun dozda kullanılabilir.

Basedow-Graves hastalığında cerrahi tedavi hangi durumlarda ve nasıl uygulanır?

Basedow-Graves hastalığında tiroid cerrahisi önceleri yaygın olarak bütün dünyada uygulanıyordu. 1950'li yıllarda antitiroid ilaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra tiroit cerrahisi sayısı giderek düşmeye başladı. Daha sonra radyoiyod tedavisinin etkili ve emin bir tedavi yöntemi olduğu gösterildikten sonra tiroit cerrahisinde daha ileri bir düşüş olmuştur.
Radyoiyod (halk arasında atom tedavisi olarak biliniyor) tedavisi Basedow -Graves hastalığında halen tercih edilebilen tedavi şeklidir.

Cerrahi tedavi, ancak aşağıdaki durumlarda Basedow-Graves hastalığında uygulanır.
· Tiroid nodülü bulunan ve kanser şüphesi olan hastalarda
· İkinci 3 ayında (ikinci trimestir) bulunan hamile hastalarda (sadece 

  endokrinologun gerekli gördüğü gebelerde)
· Çok büyük guatrlarda

Tiroid cerrahisinde uygulanan yönteme tiroidektomi denir. Bu yöntemde tiroid glandının %90 kadarı çıkarılır. Geri kalan doku bazen tiroid antikorları (TRab) tarafından uyarılarak hastalık tekrar nüksedebilir. Diğer yandan radyoiyod ile tedavi edilen hastalarda nüks olma ihtimali çok daha azdır.  Cerrahi tedavi öncesi hastalar, beta blokerlerle ve antitiroid ilaçlarla tiroidektomiye hazırlanır.   Cerrahi girişim, hasta ötiroid duruma, yani tiroid hormonları normal düzeylere getirildikten sonra uygulanır. Bunun için ortalama 2 ay gerekir. Hasta ötiroid duruma getirilmeden cerrahi girişimin uygulanması tiroid krizi denilen ve hayatı tehdit eden duruma neden olur.

Tiroid krizi, hazırlanmadan yapılan tiroid operasyonlarının dışında, ayrıca Basedow-Graves  hastalarında enfeksiyonlarda ve ağır geçirilen diğer hastalıklarda da görülebilir.Kriz sırasında hastada yüksek ateş, bulantı, kusma, ishal, vücuttan sıvı ve elektrolit kaybı, kalp hızı artışı görülür. Bu durumdaki hastalar yoğun bakıma alınarak tedavi edilir.

Hipertiroidili hastalara genelde iyotlu yiyeceklerin verilmesi hastalığın şiddetlenmesine, hatta hipertiroidi olmayan bazı guvatr  hastalarında hipertiroidizm oluşmasına neden olur. Bununla beraber, çok fazla miktardaki iyod 10 günden az kullanıldığı takdirde tiroid hormon salgılanmasını önler. Cerrahi girişim öncesi bazı hastalara fazla miktarda iyod verilmesinin esas nedeni budur

Cerrahi tedaviye hazırlık nasıl yapılır? Hastanede ne kadar kalınır?

Cerrahi tedavi için öncelikle hastalar ötiroid duruma getirilir. Bunun için T3, T4 ve TSH hormonları normal düzeye indirilir. Hastalar aç durumda iken sabah hastaneye yatırılır ve cerrahi girişim için bazı tetkikler yapılır ( kan şekeri, EKG, tele radyografi, pıhtılaşma ve kanama testleri ...). Hasta ayrıca anestezi doktoru tarafından muayene edilir. Daha sonra hasta ameliyathaneye alınır. Hastanın hastanede kalma süresi genelde 24 saattir.

Cerrahi girişim sırasında neler olur?

Hasta uyutulduktan sonra ameliyathanede önce boyun alt kısmından   cilt  5 cm uzunluğunda kesilerek tiroit glandı bütünüyle dışarı alınır ve subtotal veya totale yakın tiroidektomi uygulanır. Bunun için bir lob, istmus ve diğer lobun büyük bir kısmı çıkarılır. Operasyon 1-2 saat içinde bitirilir. Hastada tiroid nodülü mevcutsa ve tiroid kanseri şüphesi varsa operasyon sırasında çıkarılan nodül patologa gönderilir. Operasyon sırasında yapılan bu işleme frozen section denir. Nodül hemen dondurularak kesitler alınır ve mikroskop altında incelenir. Bu sırada doktor patologdan gelecek cevabı ameliyathanede bekler. Gelen cevap kanser ise cerrah hastada total tiroidektomi uygular, yani geri kalan tüm tiroid dokusunu da çıkarır.
Tiroidektomiden sonra çıkarılan doku daha iyi şartlarda patolog tarafından tekrar incelenir. Bu inceleme frozen section'dan çok daha iyi sonuç verir. Frozen section da yanılgı ihtimali vardır.

Cerrahiden sonra neler olur?

Operasyon tamamlandıktan sonra hasta ayılıncaya kadar gözlem odasında kalır. Odasına gönderildikten sonra yemek yiyebilir ve ziyaretçilerini kabul edebilir. Yara yerine ameliyat sonucu meydana gelen sıvıların dışarı çıkması ve şişlik yapmaması için konulan dren denilen boru genelde 24 saat sonra çıkarılır. Total tiroidektomi yapılmışsa kandaki kalsiyum zaman zaman ölçülerek paratiroid glandına bir zarar olup olmadığı araştırılır. Hasta taburcu olacağı zaman ağrıları için ağrı kesiciler verilir. Tiroid ilaçları için ilgili doktora sevk edilir. İyileşme hastadan hastaya değişir. Genelde bir hafta, en fazla iiki hafta içinde hasta işine dönebilir.

Cerrahi tedavinin komplikasyonları nelerdir?

Tiroidektomi tecrübeli operatörler tarafından yapıldığı zaman komplikasyon görülmesi çok nadirdir. Komplikasyonlar, genelde tecrübesiz cerrahlar tarafından yapılan operasyonlarda ve özelikle totale yakın veya total tiroidektomilerden sonra sıklıkla görülür. Bu nedenle, hasta, bu hususta doktorunun önerdiği deneyimli cerrahları tercih etmelidir.

Tiroidektomiden sonra görülen komplikasyonlar : 

1-Hipoparatiroidi.

Bu komplikasyon iki şekilde görülür: Geçici ve kalıcı
Geçici hipoparatiroidi
Tiroid glandı alt ve üst kısımlarında buluna paratiroit glandlarının operasyon sırasında zedelenmesi sonucu oluşur. Paratiroit glandları salgıladıkları parathormon ile kandaki kalsiyumu kontrol eder. Zedelenme sırasında kan kalsiyumu düşer . Buna hipokalsemi denir. Bu sırada hasta, dudak, kol ve bacaklarında karıncalanma hisseder. Şayet kalsiyum çok düşerse hayatı tehdit edici soluk borusu spazmı meydana gelebilir. Bu durum oluşmadan önce hastaya damar veya ağızdan kalsiyum verilir. Geçici hipokalsemi birkaç gün veya hafta içinde kendiliğinden geçer. 

Kalıcı hipoparatiroidi
Bazen bütün paratiroid glandları operasyon sırasında çıkarılır veya çok zedelenebilir. Bu durumda kalıcı hipoparatiroidi oluşur. Tedavi edilmeyen hipoparatiroidi adale kasılmalarına, konvulsiyonlara  ve katarakta neden olur. Bunun için hastaya hayat boyu kalsiyum ve D vitamini preparatları verilmesi gerekir.

2-Ses tellerinin zedelenmesi
Ses tellerini kontrol eden sinirler (rekurrent larengeal sinir) tiroit glandı yanından geçer. Bunlardan birinin zedelenmesi hastanın boğuk ve kısık ses çıkarmasına neden olur. Nadir olarak iki sinir de zedelenebilir . Bu durumda kısık ses ve soluk alma zorluğu görülür. Bunun için boyundan soluk borusuna delik açılarak hastanın nefes alması sağlanır.

3-Ameliyat yerinde iz kalması
Özellikle hanım hastalar boyun bölgesinde çok az iz kalması için doktordan operasyonun estetik olarak yapılmasını isterler. Gerçekten tecrübeli doktorlar tarafından yapılan tiroidektomi operasyonlarından sonra boyun bölgesinde birçok hastada çok az yara izi kalır. Ancak bazı hastalarda yapılan operasyonlarda doktor ne kadar tecrübeli olursa olsun yara izinin oldukça belirgin olduğu hatta bazı hastalarda neredeyse parmak kalınlığında yara izinin kaldığı görülür. Buna keloid denir. Bu durum cildi çok hassas hastalarda görülür. Çok defa hastalar bu bölgede hafif ağrı duyarlar ve yakalı elbise giymekte zorluk çekerler. Birçok hasta maalesef bunu bir doktor hatası olarak algılamaktadır. Tedavi için yumuşatıcı ve kortizonlu kremler verilir. Gerekirse lokal kortizon enjeksiyonları yapılır.

Operasyon sonrası hastalar nasıl takip edilir?

Birçok hasta tiroidektomiden sonra hastalığının tamamen geçtiğine inanmakta ve doktorun takibine ihtiyaç duymamaktadır. Halbuki bu hastaların ömür boyu periyodik olarak takip edilmesi gerekir. Özellikle operasyon sonrası geri kalan dokunun yeterli olup olmadığı yani hastanın ilaca ihtiyacının olup olmadığı araştırılmalıdır. Daha sonra nüks olup olmayacağının anlaşılması için hasta takip edilmelidir.

HASHİMOTO HASTALIĞI

HASHİMOTO HASTALIĞI

Hashimoto  tipi tiroid bezi iltihabı veya tıptaki adıyla ‘’Hashimoto tiroiditi’’  bağışıklık sisteminin bir bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. 1912 yılında Japon bilim adamı Akira Hashimoto tarafından tanımlandığı için bu ad verilmiştir.  Hashimoto tipi tiroid bezi iltihabı en fazla  tiroid bezi yetmezliği (hipotiroidi)  yapan  hastalıktır. Diğer bir deyimle tiroid bezi yetmezliğinin en önemli nedeni Hashimoto tipi tiroid bezi iltihabıdır.

Bu hastalık otoimmün hastalıklar dediğimiz hastalıklardan birisidir. Otoimmün hastalıklarda vücut  kendi dokusunu yabancı doku olarak algılayıp onu yok etmek ister ve vücut içinde bir savaş oluşur. Hashimoto tiroiditinde de vücut tiroid bezini yok etmek ister. Vücudumuz tiroid bezini yok etmek için çok miktarda anti-TPO antikoru ve anti-tiroglobulin antikoru üretir. Bu antikorlar tiroid bezine bağlanarak tiroid hücrelerini harap ederler. Bu arada tiroid bezine birçok iltihap hücresi birikir. İltihap sonucu tiroid hücreleri  tahrip olarak azalınca da bez küçülür ve hormon yapacak hücre kalmaz ve sonunda tiroid hormon yetmezliği ortaya çıkar. Bu hastalarda  yıllar içinde tiroid bezi gittikçe küçülür. Başlangıçta ufak bir guatr ve kanda anti-TPO antikor yüksekliği  varken TSH, T3 ve T4 hormonları normaldir. Daha  sonra  zaman içinde  hastalık ilerledikçe önce başlangıç halinde tiroid yetmezliği (sadece TSH yüksek, fakat T3 ve T4 normal) sonra tam tiroid yetmezliği (TSH yüksek, T3 ve T4 hormonları düşük) gelişir.

Hashimoto hastalığı başlangıcında tiroid bezinde büyüme yani guatr vardır;  daha sonra  tiroid bezi yavaş yavaş devam eden harabiyet nedeniyle yıllar içinde küçülerek sanki yok olur.

Kimler Risk altındadır?

 Hashimoto hastalığının nasıl başladığı tam olarak bilinmiyorsa da genetik eğilim önemlidir.  Ailesel özellik gösterir.  Aynı  ailenin üyelerinde sık görülür. Hashimoto tiroiditi olan hastalarda  kuvvetli bir genetik geçiş vardır ve bu hastaların  birinci dereceden akrabalarında tiroid antikorları (anti-TPO ve anti-tiroglobulin) yüksek  olarak bulunur ve hastalık ailenin diğer üyelerinde de sıklıkla ortaya çıkar.    Bu nedenle Hashimoto tiroiditi varsa ailenin diğer üyelerinde de tiroid tetkikleri yapılmalıdır.

Hashimoto tiroidit sıklığı  iyod alımı arttıkça artmaktadır.  ABD ve Japonya gibi iyod alımının yüksek olduğu ülkelerde sıklığı yüksektir.

Sıklık:        

Toplumun  % 2’sinde bulunur. Hashimoto hastalarının  % 95’i kadındır. Tüm yaşlarda ortaya çıkarsa da 30-50 yaş arasında sıktır. Kadınlarda erkeklere göre 15-20 kat daha fazla görülür. Ergenlik  çağındaki kızlarda  sıklığı % 0.8-1.6’dır.

Anti-TPO antikorunun kanda yüksekliği  yaşla birlikte artar ve 70 yaş ve daha büyük kadınların % 33’ünde bu antikor yüksek olarak bulunur. 

Anti- TPO ve anti-tiroglobulin antikorlarının ve sadece TSH’nin yüksek olduğu kadınlarda tiroid bezi yetmezliği yani tiroid hormon azlığı her yıl  % 5 oranında gelişir.

Şikayetler:

Çoğu hastanın  hiçbir şikayeti yoktur.  Bazı hastalarda küçük bir guatr ve anti-TPO antikor yüksekliği vardır. Bazen tiroid bezi yetmezliği (tiroid hormon yetmezliği-hipotiroidi) ile doktora başvururlar.

 Yaş ilerledikçe Hashimoto’lu hastalarda hipotiroidi (tiroid bezi yetmezliği) sıklığı artar.

Hashimoto’lu hastalarda lastik sertliğinde bir guatr vardır. Çok nadiren tiroid bezi sert olabilir.  Tiroid bezinde ağrı veya hassasiyet yoktur. Genellikle tiroid büyümesi sessiz olur ve şikayet bulunmaz. Bu hastalar doktora genellikle guatr nedeniyle veya tiroid hormon azlığının neden olduğu halsizlik, bitkinlik, el ve yüzde şişme, ses kalınlaşması gibi şikayetler nedeniyle başvururlar.

Hashimoto Tiroiditi ile Birlikte Sık  Görülen Hastalıklar

 Hashimoto tiroiditi  olan hastalarda diğer otoimmün hastalıklar  sıklıkla   birlikte olur. Bu hastalıklar aşağıda  verilmiştir:

Graves hastalığı

Tip 1  şeker hastalığı

Addison hastalığı (böbreküstü bezi –kortizol yetmezliği)

Testis ve yumurtalık iltihabı

Paratiroid hormon azlığı

Hipofiz bezi iltihabı

B12 vitamin eksikliğine bağlı kansızlık

Vitiligo (ciltte beyaz alanlar olması)

Romatoit Artrit (küçük eklem iltihabı)

Trombosit isimli kan hücre azlığı

Myastenia gravis (kaslarda ağrı ve güçsüzlük yapan bir kas hastalığı)

Hashimoto tiroiditi; hipogonadizm (seks hormonlarında azalma), Addison hastalığı (böbreküstü bezi yetmezliği), diyabetes mellitus (şeker hastalığı),  hipoparatiroidizm (paratiroid hormon düşüklüğü-kalsiyum düşüklüğü) ve pernisiyöz anemi (B12 vitamini eksikliğine bağlı kansızlık) ile birlikte sık görülür.

Çocuklarda Hashimoto hastalığı olursa büyüme gecikmesi, kemik yaşında gecikme ve yüksek kolesterol düzeyleri saptanır. 

Laboratuvar Bulguları:

Hashimoto tiroiditinden şüphelenildiğinde, anti-TPO antikoru,  T3, T4 ve TSH hormon tetkiklerine bakılır.  Hashimoto tiroiditli olguların yaklaşık % 80’inde tanı konduğunda normal T4, T3 ve TSH düzeyleri  saptansa da tiroid bezinde hormon yapımı azalmaya başlamıştır. 

 Anti-TPO antikorlar hastaların % 95’inde ve anti-Tiroglobulin  antikorlar  % 60’ında yüksek olarak bulunur.

Anti-TPO antikoru yüksek hastaların % 25-50’sinde  tiroid bezi yetmezliği başlangıç halinde olabilir, yani TSH hormonu yüksek, fakat T3 ve T4 hormonu normaldir.

Hashimoto Tipi Tiroid İltihabında Tedavi:

Hashimoto tipi  tiroid iltihabını yok edecek bir tedavi  şekli  veya hastalığı tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yolu maalesef yoktur. Yapılan tedavi sadece guatr  ve tiroid bezi yetmezliği varsa onun tedavisi şeklinde olur.

Guatrı olan veya tiroid bezi yetmezliği olan kişilerde tiroid hormon ilaçları olan Tefor veya levotiron ile    tedavi  yapılır  ve ilaç dozu serum TSH düzeylerini normale getirecek şekilde doktorunuz tarafından ayarlanır. Yaşlı hastalarda veya koroner kalp hastalığı olanlarda tedaviye çok  düşük dozlarda başlanır ve 4-6 haftalık aralıklarla artırılır. Kadınların çoğunda gebelik süresince dozda % 25-50 oranında bir artış gerekir.

Hipotiroidi olmasa bile guatrı olan Hashimoto hastaları tiroid ilacı tedavisinden fayda görür ve guatrları küçülür.

Hipotiroidizm nedeniyle içinde levotiroksin bulunan  ilacı  bir yıldan fazla kullanan Hashimoto tiroiditli olguların çok azında  hastalık kendiliğinden düzelebilir.  Özellikle aşırı iyod kullanımı sonrası hipotiroidi gelişenlerde, ve doğumdan sonraki bir yıl içinde  hastalığı ortaya çıkanlarda ilaç dozu azaltılarak hastalığın düzelip düzelmediği  kontrol edilir. Bezi küçülmüş hastalarda hastalığın düzelme olasılığı yoktur.

Hashimoto Tiroiditi Olan Hastaların Dikkat Etmesi Gereken Hususlar:

1) İyotlu tuz  ve  iyodlu öksürük şurubu kullanmayınız.

2) Selenyum desteği  alabilirsiniz. Kanda selenyum düzeyi düşükse  günde 100-200 mikrogram selenyum hastalığınız için faydalı olabilir

3) Tiroid hormon ilaçlarını (içinde levotiroksin bulunan haplar) aç karna içiniz. Midenizde ağrı yapıyorsa  tok karna alın, ancak en iyisinin aç karna alınması olduğunu unutmayınız. Aç  karna alınan ilacın emilimi daha iyi olur.

4) İlacınızı   her zaman aldığınız öğünde almayı unutursanız bir sonraki öğünde alın

5) İlacı aldığınız öğünde başka ilaç almamaya çalışın. Özellikle kalsiyum, demir ve mide ilaçları  tiroid ilacının emilimini bozar.

6) Gebe kalmayı düşünen kadınlar doktoruna mutlaka  ilaç konusunda danışmalıdır. Gebe kalınca da  tiroid ilaçları alınacaktır. Çocuğa zararı yoktur.  Tiroid ilacı almazsanız düşük riski  artar. Doğum sonrası da kontrollerinizi yaptırınız.

GEBELİK VE TİROİD

GEBELİK VE TİROİD

Gebelikte tiroidle ilgili önemli değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler gebeliğin dönemlerine göre farklılık gösterir ve ayrıca doğum sonrası dönemde de tiroid bezi etkilenir. Normal gebeliği olup, tiroid sorunları olmayan bir kadında gebeliğin neden olduğu tiroid ile ilgili değişiklikler yanında, tiroid hastalığı olup gebe kalan kadınlardaki tiroid sorunlarını farklı değerlendirmek gerekir.

Tiroid sorunu olmayıp gebe kalan bir kadında, gebeliğe özgü hormonal değişiklikler  ve metabolik gereksinimdeki artışa bağlı olarak iyod ihtiyacı artar. Hafif iyod eksikliği önemli değişikliğe neden olmaz, ancak yoğun iyod eksikliği bölgelerinde hem annenin tiroidi hem de fetus (anne karnındaki bebek) etkilenir. T4 seviyesinde düşme, TSH’da artmaya neden olur. Gebelik süresince tiroid bezinde %10-20 civarında büyüme oluşur. Dünya Sağlık Örgütü gebelikte ideal diyet iyod içeriğini 200 mg olarak önermektedir.

Gebelikte tiroid fonksiyonlarını değerlendirmek için total T3 (TT3) ve total T4 (TT4) ölçülmemelidir, bu hormonları bağlayan proteinlerde artış olduğu için, TT3 ve TT4 yüksek bulunur. Hatalı tanıya neden olmamak için serbest T3 (ST3) ve ST4 ölçülmelidir. TSH düzeyi de gebelikten etkilenir. Özellikle gebeliğin ilk 3 ayında TSH normalin altına inebilir. Bu durumun gebeliğe bağlı geçici bir durum mudur, yoksa bir tiroid hastalığının yansıması mıdır, bunun ayırt edilmesi gerekir. Böyle bir durumda gebe kadın varsa bir endokrinolog, yoksa iç hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmeli, kadın doğum uzmanı ile birlikte izlenmelidir.

Hipotiroidi

Hipotiroidi kadınlarda adet düzensizlikleri, aşırı kanama, memeden süt gelmesi ve kıllarda artışa neden olur. Hafif hipotiroidizmde gebelik oluşabilir, ancak ölü doğum, düşük ve prematür doğuma neden olur. Eğer hipotiroidizm ağırsa, gebelik oluşmayabilir. Hipotiroid gebede hipertansiyon sıklığı artar. Bebeğin zeka gelişimini kötü yönde etkiler. Bu olumsuzluklar nedeniyle, hipotiroidisi olan bir kadının gebelik öncesi tedavisinin yapılması gerekir. Gebeliğe karar verildiğinde, menstruasyonun bitiminden hemen sonra tiroid fonksiyon testleri ölçülmeli, ilaç dozu düzenlenmelidir.

Gebelik oluştuktan sonra, gebeliğin 8-12 haftaları ve 20. haftada TSH ölçülmelidir. Özellikle gebeliğin ikinci yarısında ilaç dozunu artırmak gerekir. İlaç dozunu artırdıktan 1 ay sonra ST4 ve TSH ölçümü yapılarak kontrol edilmelidir.

Gebelik sırasında ilk kez hipotiroidi saptanırsa hemen tedaviye başlanması, bir ay sonra ST4 ve TSH ölçümü yapılarak doz ayarlaması yapılması gerekir.

Hipertiroidi (Tirotoksikoz)

Tiroid hormonları (ST3 ve ST4) artmış, TSH ise normalin altındadır. En sık nedeni Basedow-Graves hastalığıdır.

Doğurganlık çağındaki hipertiroidili bir kadın gebelik planlarsa, önce hastalık tedavi edilmeli, sonra gebelik planlanmalıdır.

Hipertiroidi, kadınlarda adet düzensizliğine neden olabilir.

Gebelik sırasında aşırı yorgunluk, halsizlik, çarpıntı, terleme, sıcağa tahammülsüzlük, titreme, aşırı sinirlilik, iştahın iyi olmasına rağmen her ay alınması gereken kilonun alınamaması, ultrasonografi ile bebek gelişiminin iyi olmadığının saptanması hipertiroidiyi düşündürmelidir. Bazen gözlerde büyüme eşlik edebilir.

ST4 yüksek ve TSH düzeyi düşük ölçülürse, tanıya yardımcı olması için antikor testleri (Anti-TPO, Anti-Tg ve TSH reseptör antikoru) yapmak gerekir. Gebelikte tiroid sintigrafisi kesinlikle çekilmez.

Gebeliğin ilk yarısında hipertiroidi saptanırsa, bu durumun gebeliğe bağlı geçici bir durum olabileceği ve gebeliğin 18. haftasına kadar kendiliğinden düzelebileceği hatırlanmalıdır. Bir endokrinolog veya iç hastalıkları uzmanının değerlendirmesi gerekir.

Eğer gebeliğe bağlı geçici tirotoksikoz değilse ilaç ile tedavisi gerekir. Bu ilaçlar anneden bebeğe geçer ve bebekte anne karnında iken hipotiroidiye neden olur. Ülkemizde propycil ve thyromazol isimli iki ilaç kullanılmaktadır. Thyromazol’ün bebeğe geçişi daha fazla olduğu için gebelerde propycil kullanılmalıdır. Mümkün olan en düşük doz verilerek tedavi edilmeli, aylık ST4, TSH kontrolu yapılmalı, eğer yüksek doz gereksinimi olursa mutlaka deneyimli bir merkezde izlenmelidir.

Hipertiroidi tedavisinde kullanılan bir diğer ilaç grubu beta blokerlerdir. Bu ilaçlar çarpıntı, terleme gibi şikayetleri azaltmak için yardımcı olarak kullanılırlar. Ancak, gebelerde dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü bebeğe geçerek, bebeğin gelişimini yavaşlatabilir, doğum olayının uzamasına, yeni doğan bebekte nabız hızının yavaşlamasına, sarılığın uzamasına ve kan şekerinin düşmesine neden olabilir. 6 saatte bir 20-40 mg propranolol (Dideral) kontrollu bir şekilde kullanılabilir.

Hipertiroidi tedavisi için operasyona karar verilirse en uygun zaman ikinci trimestir (gebeliğin ikinci üç ayı) dir. İlk ve üçüncü üç ayda operasyon risklidir.

Hipertiroidi tedavisinde gebelerde radyoaktif iyod (atom tedavisi olarak bilinen) kesinlikle kullanılmaz.

Doğumdan sonra ortaya çıkan tiroid sorunları:

Doğum sonrası dönemde tiroid fonksiyon bozukluklarında artış görülür. Özellikle doğumu takiben ilk 3 ayda ortaya çıkan halsizlik, sinirlilik, çarpıntı ve sıcağa tahammülsüzlük şikayetleri varsa mutlaka doktora başvurulmalıdır. ST3, ST4 yüksek, TSH normalin altında saptanması tirotoksikoz olduğunu gösterir. Gebelik öncesi ve gebelik sırasında Anti-TPO ve Anti-Tg titresi yüksek olanlarda bu tirotoksikozun nedeni Hashitoksikozis veya postpartum tiroidit olabilir. Diğer bir tirotoksikoz nedeni Graves hastalığıdır ve sıklıkla doğumu takiben 6-9 aylarda ortaya çıkar.

Hashtoksikozis ve postpartum tiroidit ile Graves hastalığının birbirinden ayrılması önemlidir. Bunun için 24 saat emzirme durdurulup, teknesyum uptake testi yapılır. Bu yüksek bulunursa Graves hastalığı, düşük ise hashitoksikozis veya postartum tiroiditdir.

Postpartm tiroidit  6ay-1 yıl içinde iyileşir. Bazen kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Bu durumda tiroid hormonu verilerek tedavi edilmesi gerekir. Tedavi süresince belli aralıklarla ilaç kesilip bu durumun kalıcı veya geçici olup olmadığının hekim tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Graves hastalığının ilaçla tedavisi gerekir. Propycil süte daha az geçtiği için tedavide tercih edilir. 150 mg’ı aşmayacak şekilde, küçük dozlara bölünerek her emzirmeden hemen sonra alınmalıdır.

Gebelik öncesi, gebelik sırasında veya doğumdan sonra bebeğin emzirme dönemlerinde tiroid ile ilgili sorun yaşayan annelerin yeni doğan bebeklerinin de bir yeni doğan uzmanı veya çocuk endokrinoloğu tarafından çok dikkatli değerlendirilmesi gerekir. 

DERİN VEN TROMBOZU

• Derin Ven Trombozu Nedir?

  
  
  Derin ven trombozu ya da DVT vücudunuzdaki derin bir vende oluşan kan pıhtısıdır. Kan koyulaştığında ya da bir araya toplandığında kan pıhtıları ortaya çıkar. Derin ven kan pıhtılarının çoğu alt bacak ya da uylukta ortaya çıkar. Vücudun başka bölümlerinde de ortaya çıkabilir.
   
  Derin bir toplardamardaki kan pıhtısı parçalanabilir ve kan dolaşımı ile ilerleyebilir. Bu gevşek pıhtıya emboli adı verilir.
  
  Pıhtı akciğerlere gidip kan akımını engellediğinde, bu durum pulmoner embolizm olarak adlandırılır. PE çok ciddi bir durumdur. Akciğerlerde ve vücudun diğer organlarında hasara yol açabilir ve ölüme neden olabilir.Uyluktaki kan pıhtıları, alt bacak ya da vücudun diğer bölümlerindekine göre daha fazla parçalanır ve pulmoner embolizme neden olur.
   
  Kan pıhtıları deri yüzeyine daha yakın toplardamarlarda da oluşabilir. Bununla birlikte, bu pıhtılar parçalanmaz ve pulmoner embolizme neden olmaz.
   
   
  Derin Ven Trombozunun Diğer İsimleri
  -Bacaklarda kan pıhtısı.
  -Venöz tromboz.
  -Venöz tromboembolizm (VTE). Bu terim hem derin ven trombozu ve pulmoner embolizm için kullanılır.
  
  
  

• Derin Ven Trombozunun Nedenleri Nelerdir?

  
  
  Vücudunuzdaki derin toplardamarlarda kan pıhtıları oluşabilir, eğer:
  
  -Bir toplardamarın iç yüzünde hasar ortaya çıkarsa. Bu hasar fiziksel, kimyasal ya da biyolojik faktörlerin neden olduğu yaralanmalardan oluşabilir. Bu faktörler cerrahi, ciddi yaralanma, inflamasyon ve bir bağışıklık yanıtını içerir.
  
  -Kan akımı ağır ya da yavaştır. Hareketsizlik kan akımının ağırlaşmasına ya da yavaşlamasına neden olabilir. Bu durum hasta olup uzun süre yatakta kaldıysanız ya da uzun süre yolculuk ettiyseniz ameliyat sonrası ortaya çıkabilir.
  
  -Kanınız koyulaşabilir ya da normalden daha kolay pıhtılaşabilir. Bazı kalıtsal durumlar (faktör V Leiden gibi) kanın pıhtılaşma eğilimini artırabilir. Bu durum hormon tedavisi ya da doğum kontrol hapları gibi tedavilerle de söz konudur.
  
  
  Derin Ven Trombozu için Kimler Risk Altındadır?
  
  Çeşitli faktörler derin ven trombozu (DVT) riskinizi artırır. Bunların bazıları:
  
  -DVT öyküsü.
  
  -Kanınızı koyulaştıran ya da normalden daha kolay pıhtılaşmasını sağlayan bozukluklar ya da faktörler. Bazı kalıtsal kan bozuklukları (faktör V Leiden gibi) bunu yapar. Bu durum hormon tedavisi ya da doğum kontrol hapları gibi tedavilerle de söz konudur. 
  
  -Ameliyat, kırık bir kemik ya da diğer travmalarla derin bir venin yaralanması. 
  
  -Hareketsizlik nedeniyle derin bir vende kan akımının yavaşlaması. Bu durum hasta olup uzun süre yatakta kaldıysanız ya da uzun süre yolculuk ettiyseniz ameliyat sonrası ortaya çıkabilir. 
  
  -Gebelik ve doğumdan sonra ilk 6 hafta. 
  
  -Yakın zamanda uygulanmış ya da sürmekte olan kanser tedavisi. 
  
  -Bir santral venöz kateter. Bu tıbbi tedavilerin kan dolaşımına kolay erişimini sağlamak için bir toplardamara yerleştirilen bir tüptür. 
  
  -60 yaşından büyük olmak (bununla birlikte DVT her yaşta ortaya çıkabilir). 
  
  -Kilolu ya da obez olmak.
  
  
  Yukarıda listelenen risk faktörlerinden birden fazlasına sahipseniz DVT riskiniz artar.
  
   
  

• Derin Ven Trombozunun Belirti ve Semptomları Nelerdir?

  
  
  Derin ven trombozunun (DVT) belirti ve semptomları derin ven trombozunun kendisi ya da pulmoner embolizm (PE) ile ilişkili olabilir. Her iki durumun belirti ve semptomlarına sahipseniz, hemen doktorunuz ile görüşünüz. Hem DVT hem de PE, tedavi edilmediğinde ciddi ve yaşamı tehdit etme potansiyeli olan komplikasyonlara neden olabilir.
   
  Derin Ven Trombozu
  DVT hastalarının yalnızca yarısında belirti ya da semptom bulunur. Bu belirti ve semptomlar derin ven pıhtısından etkilenen bacakta ortaya çıkar. Bunların bazıları:
  • Bacakta ya da bacaktaki toplardamar boyunca şişlik
  • Bacakta yalnızca ta ya da yürürken hissedilen ağrı ya da hassasiyet
  • Bacağın şiş ya da ağrılı bölümünde sıcaklık artışı
  • Bacakta kızarma ya da renk değişikliği
  Pulmoner Embolizm
  Bazı kişiler PE belirti ve semptomları ortaya çıkana dek kendilerine derin ven trombozu olduğunu bilmez. PE belirti ve semptomları:
  • Açıklanamaz nefes darlığı
  • Derin solunumda ağrı
  • Kanlı öksürük
  Hızlı solunum ve hızlı kalp atımı da PE belirtisi olabilir.
  
   
  

• Derin Ven Trombozu Tanısı Nasıl Konulur?

  
  
  Doktorunuz tıbbi öykünüz, fizik muayene ve test sonuçlarına göre derin ven trombozu (DVT) tanısı koyacaktır. Risk faktörlerinizi saptayacak ve semptomlarınızın diğer nedenlerini dışlayacaktır.
   
  Tıbbi Öykü
  
  Tıbbi öykünüzü öğrenmek için doktorunuz aşağıdakileri sorabilir:
  
  - Genel sağlığınız .
  
  -Aldığınız tüm reçeteli ilaçlar
  
  -Yakında geçirdiğiniz ameliyat ya da yaralanmalar
  
  -Kanser tedavisi görüp görmediğiniz
   
  Fizik Muayene
  
  Fizik muayene sırasında doktorunuz DVT belirtileri açısından bacaklarınızı kontrol edecektir. Kan basıncınızı, kalp ve akciğerlerinizi de kontrol edecektir.
   
  Tanı Testleri
  
  Doktorunuz DVT olup olmadığınızı araştırmak için testler önerebilir. DVT tanısında en yaygın olarak kullanılan testler:
   
  -Ultrason. Derin ven kanı pıhtılarının tanısında en yaygın kullanılan testtir. Ultrason etkilenen bacaktaki atardamar ve toplardamarlardaki kan akımının resimlerinin elde edilmesi için ses dalgalarını kullanır.
  
  -A D-dimer testi. Bu test kanda, kan pıhtısı çözünürken salınan bir maddeyi ölçer. Test bu maddenin düzeyinin yüksek olduğunu gösterirse, bir derin ven kan pıhtısına sahip olabilirsiniz. Testiniz normal ve risk faktörünüz az ise, DVT olasılığı düşüktür.
  
  -Venografi. Ultrason net bir tanı sağlamazsa, bu test kullanılır. Bir toplardamara boya enjekte edilir ve daha sonra bacağın x-ray incelemesi yapılır. Boya toplardamarın x-ray ile görülmesini sağlar. X- ray toplardamardaki kan akımının yavaş olup olmadığını gösterecektir. Bu bir kan pıhtısı gösterebilir.
  
  
  DVT tanısında daha az yaygın olarak kullanılan diğer testler manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıdır. Bu testler organ ve dokularınızın resminin elde edilmesini sağlar.
   
  DVT nedeni olarak bir kalıtsal kan pıhtılaşma bozukluğunuz olup olmadığının kontrol edilmesi için kan testleri yaptırmanız gerekebilir. Bu testler başka bir nedene bağlı olmayan tekrarlayan kan pıhtılarınız varsa ya da karaciğer, böbrek ya da beyindeki toplardamarlar gibi sıra dışı yerleşimli bir kan pıhtısı geliştiyse gerekebilir.
   
  Doktorunuz sizde pulmoner embolizm (PE) olduğunu düşünürse, akciğer ventilasyon perfüzyon taraması (VQ taraması) gibi başka testler önerebilir. Akciğer VQ taraması, tüm akciğer alanlarında oksijen ve kan dolaşımının kontrolü için radyoaktif bir materyal kullanır.
  
   
  

• Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilir?

  
  
  Derin ven trombozu (DVT) ilaçlar ile diğer araç ve terapilerle tedavi edilir. DVT tedavisinin temel hedefleri:
   
  -Kan pıhtısının büyümesinin durdurulması
  -Kan pıhtısının parçalanması ve akciğerlerinize taşınmasının önlenmesi
  -Başka bir kan pıhtısı oluşma olasılığının azaltılması
   
  İlaçlar
  
  DVT önlenmesi ve tedavisinde kullanılan ilaçlar aşağıdadır.
   
  AntikoagülanlarAntikoagülanlar DVT tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardır. Kan sulandırıcı olarak da bilinirler.
   
  Bu ilaçlar kanınızın pıhtılaşma yeteneğini azaltır. Mevcut kan pıhtılarının büyümesini de durdurur. Bununla birlikte, kan sulandırıcılar oluşmuş pıhtıları parçalayamaz. (Vücut kan pıhtılarının çoğunu zaman içinde çözdürür.)
   
  Kan sulandırıcılar hap olarak, deri altına enjeksiyon olarak ya da toplardamar içine yerleştirilmiş bir iğne ya da tüp aracılığıyla (intravenöz ya da IV enjeksiyon adı verilir) uygulanır.
  Varfarin ve heparin DVT tedavisinde kullanılan iki kan sulandırıcıdır. Varfarin hap olarak verilir. (Heparin enjeksiyon ya da bir IV tüp ile verilir. Heparinin farklı tipleri vardır. Doktorunuz seçenekleri size anlatacaktır.)
   
  Doktorunuz sizi aynı zamanda hem heparin hem de varfarin ile tedavi edebilir. Heparin çabuk etki gösterir. Varfarinin etki göstermesi için 2-3 gün geçmesi gerekir. Varfarin etki göstermeye başlayınca heparin kesilir.
   
  Varfarin gebelik sırasında tehlikeli olduğundan, gebe kadınlar genellikle yalnızca heparin ile tedavi edilir.
   
  Kan sulandırıcılar ile yapılan DVT tedavisi genellikle 3-6 ay sürer. Aşağıdaki durumlar tedavi süresini değiştirebilir.
   
  -Kan pıhtısı kısa süreli risk ardından ortaya çıktığında (örneğin, ameliyat), tedaviniz daha kısa sürebilir.
  -Daha önce kan pıhtısı olduysa, tedaviniz daha uzun sürebilir.
  -Kanser gibi bazı belli hastalıklarınız varsa, kan sulandırıcıları hastalığınız süresince almanız gerekebilir.
   
  Kan sulandırıcıların en yaygın görülen yan etkisi kanamadır. Bu durum ilaç kanınızı çok fazla sulandırdığında ortaya çıkar. Bu yan etki yaşamı tehdit edebilir.
   
  Bazen, iç kanama (vücudunuzun içinde) olabilir. Kan sulandırıcı ile tedavi edilen kişiler genellikle kanlarının pıhtılaşma yeteneğinin ölçülmesi için kan testleri  yaptırır. Bu kan testleri PT ve PTT testleri olarak adlandırılır.
   
  Bu testler doktorun uygun miktarda ilaç aldığınızdan emin olmasını da sağlar. Kolay berelenme ya da kanamanız varsa, hemen doktorunuzu arayınız. Bunlar ilaçlarınızın kanınızı çok fazla sulandırmasının belirtileri olabilir.
   
  Trombin İnhibitörleriBu ilaçlar kan pıhtılaşma süreci ile etkileşime girer. Heparin kullanamayan kişilerde kan pıhtılarının tedavisinde kullanılır.
   
  Trombolitikler
  Bu ilaçlar bir kan pıhtısının hızla çözünmesi için verilir. Şiddetli semptomlara neden olan büyük kan pıhtılarını tedavi etmek için kullanılır.
  Trombolitikler ani kanamaya neden olabildiğinden yalnızca yaşamı tehdit eden durumlarda kullanılır.
   
  Diğer Tedavi Tipleri
  
  Vena Kava Filtresi
  Vena kava filtresi, kan sulandırıcı alamadığınızda ya da kan sulandırıcı almanıza karşın kan pıhtısı geliştirmeniz durumunda kullanılır.
  Bu filtre vena kava adı verilen büyük bir toplardamara yerleştirilir. Filtre bir toplardamarda parçalanan kan pıhtılarını akciğer gitmeden önce yakalar. Bu pulmoner embolizmi önler. Bununla birlikte, yeni kan pıhtısı oluşumu durdurmaz.
  
  Dereceli Sıkıştırma Çorapları
  Bu çoraplar bacağınızda kan pıhtısı geliştikten sonra ortaya çıkabilecek şişliği azaltabilir. Dereceli sıkıştırma çorapları, ayak kavisinden dizin üzerine ya da altına dek olmak üzere bacaklara geçirilir.
   
  Bu çoraplar bilekte sıkı olup bacağa doğru çıktıkça gevşer. Bu çoraplar bacakta hafif bir basınç oluşturur. Bu basınç kanın göllenmesini ve pıhtılaşmasını önler.
  Üç tip sıkıştırma çorabı mevcuttur. Bir tipi destek taytıdır. Bunlar en düşük basınç uygulayanlardır.
  İkinci tipi, reçetesiz sıkıştırma çoraplarıdır. Bunlar destek taytına göre biraz daha fazla basınç uygular. Reçetesiz sıkıştırma çorapları medikal cihaz mağazalarında ve eczanede satılır.
  Reçeteli sıkıştırma çorapları üçüncü tip sıkıştırma çoraplarıdır. Bu çoraplar en fazla basıncı uygular. Bunlar da medikal cihaz mağazalarında ve eczanelerde satılır. Bununla birlikte, bunları alırken mağazada bu konuda eğitilmiş bir kişi yardımıyla denemeniz gerekir.
  Doktorunuz ile sıkıştırma çoraplarını ne kadar süre giyeceğinizi konuşunuz.
   
  Derin Ven Trombozu Nasıl Önlenebilir?
  
  Derin ven trombozunu (DVT) önlemek için aşağıdaki önlemleri alabilirsiniz.
   
  DVT ya da pulmoner embolizm (PE) riskiniz varsa, durumu aşağıdaki önlemlerle önlemeye yardımcı olabilirsiniz:
  -Doktorunuza düzenli kontrol için giderek.
  -Tüm ilaçları doktorunuzun önerdiği gibi alarak.
  -Ameliyat ya da hastalık sonrasında olabildiğince çabuk yataktan çıkarak ve hareket ederek. Bu kan pıhtısı geliştirme riskinizi azaltır.
  -Uzun seyahatlerde alt bacak kaslarınıza egzersiz yaptırarak. Bu kan pıhtısı oluşumunun önlenmesine yardımcı olur.
   
  Önceden DVT ya da PE geçirdiyseniz, aşağıdaki önlemlerle gelecekte kan pıhtısı geliştirmeyi önlemeye yardımcı olabilirsiniz:
   
  -Doktorunuzun kan pıhtısını önlemek ya da tedavi etmek için önerdiği tüm ilaçları alarak.
  -Test ve tedaviler için doktorunuzun önerilerini uygulayarak.
  -Bacaklarınızda DVT nedenli şişlikleri önlemek için doktorunuzun yönlendirmesi doğrultusunda sıkıştırma çoraplarını kullanarak.
   
  Yolculuk İpuçları
  Kısa yolculuklarda DVT geliştirme riskiniz düşüktür. 4 saatten uzun yolculuklarda ya da diğer DVT risklerine sahip olduğunuzda risk artar.
  Uzun yolculuklarda aşağıdakiler yardımcı olabilir:
   
  -Otobüs, tren ya da uçakta koridorda aşağı yukarı yürümek. Araba ile yolculukta her saat arabayı durdurup dolaşmak.
  -Baldırlarınızda kan akımını desteklemek için bacaklarınızı hareket ettirmek ve ayaklarınızı esnetip germek.
  -Gevşek ve rahat çoraplar giymek.
  -Çok sıvı alın ve alkolden kaçının.
   
  DVT riskiniz yüksek ise, doktorunuz yolculukta sıkıştırma çorabı giymenizi ya da yolculuk öncesi bir kan sulandırıcı almanızı önerebilir.
  
   
  

• Derin Ven Trombozu ile Yaşamak

  
  
  Derin ven kan pıhtısı durumu geçirdiyseniz, bir diğeri için daha fazla riskiniz vardır. Tedavi sırasında ve sonrasında aşağıdakiler önemlidir:
  -Derin ven trombozunu (DVT) önlemek için önlemler alınız. ("Derin Ven Trombozu Nasıl Önlenebilir?" maddesine bakınız.)
  -DVT belirti ve semptomları açısından bacaklarınızı kontrol ediniz. Bunlar şiş bölgeler, ağrı ve hassasiyet, şiş ya da ağrılı bölgelerde sıcaklık artışı ya da bacak derisinde kızarıklık ya da renk değişikliğidir.
  -DVT ya da PE belirti ya da semptomlarına sahipseniz, hemen doktorunuzu arayınız.
  
   
  Sürekli Sağlık Hizmeti Gereksinimleri
  DVT tedavisinde kanınızı sulandıran ve kan pıhtılarının önleyen ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar kanınızı çok fazla sulandırabilir ve kanamaya (bazen vücudunuzun içinde) neden olabilir. Bu yan etki yaşamı tehdit edebilir.
   
  Kanama sindirim sistemi ya da beyinde ortaya çıkabilir. Sindirim sistemi kanamasının belirti ve semptomları:
   
  -Parlak kırmızı ya da kahve telvesi görünümünde kusmuk
  -Parlak kırmızı ya da siyah, katran rengi gaita
  -Karnınızda ağrı
   
  Beyin kanamasının belirti ve semptomları:
   
  -Başınızda şiddetli ağrı
  -Görmenizde ani değişiklikler
  -Kol ve bacaklarınızda ani hareket kaybı
  -Bellek kaybı ya da konfüzyon
   
  Bu belirti ve semptomlardan herhangi biri varsa, hemen tedavi olunuz.
   
  Bir düşme ya da yaralanma sonrasında çok fazla kanamanız olduysa, hemen tedavi olmalısınız. Bu DVT ilaçlarınızın kanınızı çok fazla sulandırmasının bir belirtisi olabilir.
   
  DVT ilaçlarınız dışında herhangi bir ilaç almadan önce doktorunuz ile konuşunuz. Bunlar reçetesiz satılan ilaçları da içerir. Örneğin aspirin de kanınızı sulandırabilir. Kan sulandıran iki ilacı birlikte kullanmanız kanama riskinizi artırabilir.
   
  Bu ilaçları diyetinizin nasıl etkilediğini doktorunuza sorunuz. K vitamini içeren gıdalar varfarinin (DVT tedavisinde kullanılan bir kan sulandırıcı ilaç) etki mekanizmasını değiştirebilir. K vitamini yeşil, yapraklı sebzeler ile kanola ve soya fasulyesi yağı gibi bazı yağlarda bulunur. Doktorunuz dengeli ve sağlıklı bir diyet planlamanıza yardımcı olabilir.
   
  Alkolün ilaçlarınızı etkileyip etkilemediğini doktorunuz ile görüşünüz. Doktorunuz ne kadar alkol almanızın güvenli olacağını söyleyebilir.

ANTİKOAGULANLAR

                                               
                                                 ANTİKOAGULANLAR

ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR: (PIHTILAŞMAYA KARŞI İLAÇLAR): Antikoagülan ilaçlar,pıhtılaşma olayını çeşitli basamaklarda engelleyen ilaçlardır. Bu özellikleri nedeniyle,damar hastalıklarında geniş bir kullanım alanına sahiptirler.

Bu bölümde, “Heparin” “Kumarin”, “Dikumâ-rol” “Varfarin” “Siklokumarol” “Plazmin” “Ürokinaz”, “Streptokinaz” ve “Sreptodornaz”ı inceleyeceğiz.

Heparin, protrombinin trombine dönüşmesini engelleyerek, antikoagülan etkisini gösterir. Heparinin antitromboplastin etkisi de vardır. Yemek sonrası gelişen hiperlipemi (kanda lipidle-rin yükselmesi) heparin tarafından yok edilir. Heparin sindirim kanalından emilmez. Bu nedeı? le damar içine verilmesi gerekmektedir. Pıhtılaşma olayında görev alan faktör VII, faktör IX, faktör X ve protrombin vücuttaki K vitaminine bağlı olarak üretilirler. Kumarin, Dikumarol, Siklokumarol ve Varfarin, K vitamininin antime-tabolitidirler. Böylece yukarıda saydığımız faktörler ve protrombinin yapımı bu dört ilaç tarafından baskı altına alınmış olunur. Bu ilaçların antikoagülan etkilerinin ortaya çıkması için belli bir sürenin geçmesi gerekir. Çünkü varolan pıhtılaşma faktörleri bu dört ilaçtan etkilenmezler.

Plazmin, Ürokinaz, Streptokinaz ve Streptodor-naz oluşmuş pıhtılardaki fibrini eriterek antikoagülan etkilerini gösterirler. Aspirin ve Prostaglandin El trombositlerin işlevlerini bozarak, pıhtılaşmaya karşı etki gösterirler.