KAPALI KALP AMELİYATI

                              KAPALI KALP AMELİYATI 

 Halkarasında göğüs açılmadan ve göğüs kemiği önden kesilmeden ve hiçbir kas ve kemik kesilmeden, yapılan kalp kapakları ve bypass ameliyatlarıdır. Bu ameliyatlar genellikle kalp çalışırken veya kısa süreli durdurularak  yapılır. Ameliyat meme-altından, göğüs yanından veya meme dış kıvrımından  ve kaburgalar arasından 4-5 cm den girilerek yapılır. Koltukaltından da yapılabilir fakat ameliyat sonrası dönemde kolun ameliyat yerine sürtünmesi ve koltukaltının terlemesi sonucu kesi yerinde tahriş olabilir. Bu nedenle koltukaltından değil, göğüs yan kısmından veya memealtından çok daha küçük bir kesi yapılmalıdır. Bu şekilde ameliyat yeri terlemeyle temas etmez ayrıca ameliyat izi de meme kıvrımlarına gizlenir ve bir-kaç ay sonra farkedilmesi bile güçtür….Diğer yandan da özellikle de kadınlar için estetik bir görüntü ortaya çıkar.Tıpkı meme küçültme ve büyütme ameliyatlarındaki kesi yerinin gizlenmesi gibi….

   Öncelikle bu ameliyatların önden veya koltukaltından yapılan yapılan ameliyatlara göre riski daha düşüktür. Kesi daha küçük ve estetiktir. Hasta ameliyat sonrası yüksek bir konfora sahip olur. Özellikle de şeker hastalarında, ileri yaşlılarda, şişmanlarda ,kalp gücü zayıf olanlarda, kronik akciğer hastalığı olanlarda idealdir. Kronik akciğer hastalığı olanlar da koltukaltından yapıldığı takdirde ameliyat esnasında bir akciğerin çalıştırılmaması ve söndürülmesi nedeniyle ameliyat esnasında ve sonrasında yaşanabilecek akciğer komplikasyonları bu girişim yönteminde her iki akciğer çalıştığı için ortaya çıkmaz ve daha güvenilirdir. Enfeksiyon riski de klasik önden veya koltuklatından yapılan ameliyatlara göre daha düşüktür.

   Bu giriş yöntemleriyle;

• ASD tamiri, Mitral, Aort ve Triküspit kapakların tamir ve değişimleri,
• Tek veya ikili koroner bypass ameliyatları,
• Perikard (kalp dış zarı)açılması,çıkarılması,
• Mitral kapak darlığının genişletilmesi(dilatasyon),
• PDA ligasyonu(bağlanması),
• Aort damarı genişlemesi tamiri,
• Göğüs içi inen aortadan bacak damarlarına (periferik)bypass ameliyatları

Yapılabilir.

PİLONİDAL SİNÜS (KIL DÖNMESİ)

Kıl Dönmesi Nasıl Anlaşılır?
Evet arkadaşlar vücudun en hassas bölgesi olan kuyruk sokumundan cilt altına giren kıllar ilk başlarda herhangi bir şikayete neden olmayacağı için kesinlikle anlama imkanınız olmayacaktır. Ne zamanki cilt altında kıllar artıp, iltihap, akıntı ve kaşıntı gibi belirtileri ortaya çıkması ile anlaşılır. En önemli belirtileri makat bölgesinde iltihaplanma ve kötü kokuya neden olan akıntılar olduğu söylenebilir.

Kıllar Kapsülü İle Çakarılmalıdır
Cilt altına giren kılları sarmalayan bir kapsül bulunmaktadır. Kılların cildimize zarar vermesini engelleyen bu kapsül oldukça hassas olup, sert otoruşlarda zarar görüp patlama riski bulunur. Patlaması halinde ise çok şiddetli ağrı ve kişide ateşlenmeye neden olur. Böylesi durumlarda mutlaka doktora gitmelisiniz. Kıl Dönmesi probleminden tamamen kurtulmak için cilt altında biriken kılların kapsülü ile birlikte çıkarılması gerekir.

Kıl Dönmesi Ameliyat İle Çıkarılır!
Ameliyat demek 0,5 cm ve üzeri yapılacak kesilere denir. Kıl dönmesinin tedaviside kesi ile yapılacak olması nedeniyle ameliyat sayılır. Ameliyatsız kıl dönmesi mümkün değildir. İlaçla, kremle, bitkisel karışım vs ile kesinlikle mümkün değildir. Sakın bu şekilde gereksiz işlerle zaman kaybetmeyin. Bugüne kadar geliştirilmiş 15 kıl dönmesi ameliyatı olup, onların en başarılısı ise Bascom ve onun geliştirilmiş hali olan Mikro Sinüsektomidir.

Ameliyatsız Kıl Dönmesi Mümkün Değildir
Yada şöyle söyleyim başarılı bir sonuç elde etmezsiniz. Bazı hekimler bilimden uzak bir şekilde cilt altında biriken kılları çıkarmaya çalışıyorlar. Fakat hiç bir şeyi görmeden yaptıkları bu iş maalesef bilimsel olmadığı gibi kapsülü ile birlikte çıkarma imkanı olmayacaktır. Cilt altında kalan kıllar olacağı ve onları sarmalayan kapsülünde patlamış olacağı için aslında birde risk içermektedir. Zaten ilaç, krem vs ile kıl dönmesi çıkarılamayacağı için ameliyatsız yöntemi yoktur.

Kıl Dönmesi Ameliyatları Araştırılmalı
Bu işin tek çözüm yolu ameliyat olup, bugüne kadar 15 farklı teknik geliştirilmiş bir çoğu maalesef hastaya zorluk çıkarması nedeniyle tarihe karışmıştır. Bugüne kadar gelen 2 yöntem olup bunlar Bascom ve onun modifiye edilmiş hali Mikro Sinüsektomidir. Klasik ameliyatlar ile Mikro Sinüsektomi arasında ciddi farklar vardır. 

BEL FITIĞI BELİRTİLERİ NELERDİR?

Bel fıtığı, omurgalar arasındaki kıkırdağın aşırı zorlama nedeniyle yerinden kayarak omurilik kanalı içine

doğru girmesi, bacaklara gelen sinirlere ve omuriliğe baskı yapması sonucu oluşan bir hastalıktır.

Tıbbi ismi “herni diskal” dir.

Hangi omurga kemikleri arasında oluşmuşsa bel fıtığı o bölgenin adıyla anılır. Mesela; 4.ve 5. omurgalar arasında

bulunan kıkırdak yerinden kaymışsa L4-5 herni diskal adını alır.

Sağ bacağa ağrı vuruyorsa sağ L4-5,sol bacağa vuruyorsa sol L4-5 herni diskal olarak adlandırılır.

En sık L4-5 ve bunun bir altında bulunan L5-S1 mesafeleri arasında bel fıtığı oluşur.

Daha az sıklıkla L3-4 veya nadiren L2-3 ve L1-2 mesafelerinde görülür.

  

Bel fıtığını pratik olarak,

a) Başlangıç halindeki bel fıtığı

b) İlerlemiş safhadaki bel fıtığı olarak

iki ayrı guruba ayırmak mümkündür. Her safhada uygulanması gereken tedavi ayrıdır. 

Bu yüzden yapılacak iyi bir teşhis tedavinin yarısı demektir.

 

BEL FITIĞI BELİRTİLERİ NELERDİR ?

 

Bel fıtığı hangi tarafta ise o tarafın bacağında kalçadan başlayıp topuğa kadar gelen bir ağrı olur.

Siyatik sinir baskı altında olduğundan dolayı bacak arkasında siyatik sinir boyunca ip şeklinde bir ağrı vardır ve

hastalar bacaklarının arka kısmından bir iple çekildiğini söylerler. Öksürmekle ve ıkınmakla ağrı şiddetlenir.

BEL FITIĞINDA BEL AĞRISI OLMAYABİLİR. Asıl belirti bacakta ağrıdır. Bacak ağrısı genelde tek bacakta

olmasına karşılık fıtığın büyük olması ve orta hattan direkt olarak omuriliğe baskı yapması sonucu her iki bacakta

da ağrı duyulabilir. Ama çoğunlukla tek taraflı bacakta belirti verir. Bazı hastalarda ayak topuğu üzerine basma

veya parmakları ucunda yürüme  kuvvet kaybı nedeniyle mümkün olmaz veya azalmıştır. Yani kuvvet kaybı

oluşmuştur. Bu bel fıtığının ilerlemiş olduğunun bir kanıtıdır. Ayrıca bazı hastalarda idrar yapmada felç görülebilir.

Bu hastalarda sonda ile idrar boşaltılır.

ŞİŞMANLIK-OBEZİTE

              ŞİŞMANLIK- OBEZİTE

Vücutta aşırı ölçüde yağ birikmesi olan şişmanlık ya da diğer adıyla obezite; eski çağlardan yakın zamanlara kadar bir güç, sağlık ve zenginlik simgesi iken, günümüzde tedavi edilmesi gereken bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Daha 30-40 yıl öncesine kadar güzel kadın olarak topluma sunulan modellere bakılacak olursa bunların günümüzde fazla kilolu sınıfına sokulacak kadınlar olduğu görülecektir. Hatta bu durum atasözlerimize bile etki etmiş ve bizden önceki kuşaklar “ bir dirhem et, bin ayıp örter!”  demişlerdir. Günümüze geldiğimizde ise obezitenin; koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, inme, tip 2 diyabet, rahim, meme, prostat ve kalın bağırsak kanseri, osteoartrit (romatizma), varis, uyku-apne sendromu, doğum zorlukları, yumurtalık kisti ve depresyon gibi hastalıklar için çok önemli risk faktörü olduğu kesin olarak gösterilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü 1995 yılından 2000 yılına kadar olan sürede Dünyadaki obez kişi sayısının %50 artarak yaklaşık 300 milyona ulaştığını bildirmiştir. Obezite sıklığı Türkiye'de de batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi yüksek rakamlara ulaşmaktadır. 1990'dan 2000 yılına ülkemizde obezite oranı kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında artmıştır..

Obezitenin tanınmasında ve belirlenmesinde pek çok yöntem olmasına rağmen, tanı koymak için basit bir gözlem genellikle yeterlidir. Bununla birlikte sınıflayabilmek ve obezitenin tipini belirlemek için sıklıkla beden kitle indeksi (BKİ) ve bel çevresi ölçümü yapılmaktadır. BKİ kilogram cinsinden vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle [(Vücut ağırlığı/boy ²] kolayca hesaplanabilir ve birimi kg/m² dir. BKİ’nin 18.5 kg/m²’den küçük olması zayıflık, 18.5-25 kg/m² olması normal, 25-30 kg/m²  kilo fazlalığı, gürbüz, toplu yada preobez olarak kabul edilir. Otuz  kg/m² ‘den büyük BKİ ise obeziteyi gösterir. Obezite evre I (BKİ 30-40), evre II (BKİ 40-50) ve evre III  (BKİ>50) olarak alt sınıflara ayrılabilir. BKİ’nin önemli bir eksikliği vücut yağ dağılımı hakkında bilgi vermemesidir. Çünkü yalnızca yağ dokusunun artışı değil, aynı zamanda bu artan yağ dokusunun nerede biriktiği de önemlidir. Çünkü deri altında ve özellikle kalça bölgesinde biriken yağ dokusu (armut tipi obezite, kadın tipi şişmanlık), obezite ile ilişkili hastalıklarla çok sıkı ilişki göstermezken, yağ dokusunun göbek bölgesinde birikmesi olan elma biçimli obezite yada diğer adıyla erkek tipi şişmanlık hastalıklar açısından daha fazla risk oluşturmaktadır. Bel çevresinin erkeklerde 102, kadınlarda 88 santimetrenin üzerinde olması (Uluslararası Diyabet Federasyonu-IDF-2005’de bu rakamları 94 ve 80 cm’ye çekmiştir) kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkilidir.

Obez kişilerin çoğu hızlı ve kolayca zayıflamayı isterler.Gerçekte ise bu o kolay değildir ve başarılamadığından dolayı hastalar arasında motivasyon eksikliğine bağlı tedaviyi bırakma oranı veya nüks sıktır. Bu yüzden daha tedavi başlangıcında gerçekçi hedefler belirlenmelidir (6 ayda %5-10 kilo kaybı gibi). Vücut ağırlığındaki %10 kadar bir azalma bile risk faktörlerinin  belirgin olarak azalmasını sağlar. Örneğin yağ dokusundaki 1 kg’lık azalma sistolik kan basıncında 2 mmHg, diyastolik kan basıncında ise 1 mmHg kadarlık bir düşme sağlar ki, bu sonuç bir antihipertansif ilacın sağladığı kadar düşme anlamına gelir. Kilo vermek kadar verilen kilonun idamesinin sağlanması da tedavinin çok önemlidir, çünkü kilo veren kişilerin %95’inden fazlası yeniden kilo almaktadır. Kilonun korunması uzun süreli davranış değişikliği, dengeli ve sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivitenin artırılmasına bağlıdır. Bu amaca yönelik olarak tedavide ana nokta enerji alımının azaltılması ve enerji harcanmasının artırılmasıdır. Obezite tedavisinde beslenme tedavisi, fiziksel aktivite, davranış tedavisi, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi gibi çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

OBEZİTE GELİŞİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER

n 1- Demografik faktörler

•          Yaş: Yaşla obezite artar.

•          Cinsiyet: Kadınlarda daha sıktır.

•          Etnisite: Toplumlar arasında çok fark saptanır.

n 2-Sosyokültürel faktörler

•          Eğitim düzeyi ve gelir: Gelişmiş toplumlarda eğitim düzeyi ve gelir azaldıkça obezite artar.

•          Medeni durum: Evlenme obeziteye neden olur

n 3-Biyolojik faktörler

•          Doğum sayısı:

n Her doğum yaklaşık 1 kg aldırır.

n 4-Davranışla ilişkili faktörler

•          Besin alımı: Kafeterya tipi beslenme (fast food besin tüketimi) obeziteyi belirgin biçimde artırmaktadır.

•          Sigara: Sigarayı bırakma kilo aldırır

•          Alkol tüketimi: Kilo alımı ile yakından ilişkilidir.

•          Fiziksel aktivite (egzersiz) azlığı.

 

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1995 yılından 2000 yılına dünyada obezite prevalansının %50 artarak 300 milyona ulaştığını bildirmiştir. Türkiye'de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin yüksek oranlara ulaşmaktadır. 1990'dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığını 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1 olduğu bildirilmiştir. Türkiye'de kadınlardaki obezite prevalansının dünya ortalamalarına göre yüksekliği şaşırtıcıdır.

OBEZİTENİN YOL AÇTIĞI HASTALIKLAR

Obezite tip 2 diyabet, kalp hastalığı, hipertansiyon ve inme dahil pek çok ağır hastalık ile ilişkilidir. Örneğin 6-8 kg’lık bir ağırlık artışı kilo almayan kişilere bakışla tip 2 diyabet riskini 2 kat artırmaktadır. Obezite ayrıca bazı kanserler (meme, endometriyum, prostat, kolon ve safra kesesi), hipoksi, uyku apne, herni ve artrit gibi patolojilerler de ilişkilidir. Obezite ve ilişkili bozukluklar arasında; Tip 2 Diyabet (insülin direnci), Lipoprotein metabolizması, Kardiyovasküler sistem (dşük HDL, hipertrigliseridemi, küçük yoğun LDL artışı fibrinolitik anomaliler, aterotromboskleroz), Kan basıncı artışı(metabolik sendrom) ve Gastrointestinal sistem bozuklukları (reflü özefajit,hiatal herni, safra taşı, hepatosteatoz ve steatohepatiti) sayılabilir.

OBEZİTENİN TEDAVİSİ

Obezite tedavisi uygulanan ve kilo veren kişilerin %95’inden fazlasının yeniden kilo aldığı kesin bilinen bir gerçektir. Bu anlamda sağlıklı bir şekilde kilo vermek kadar, verilen kilonun yeniden alınmasının önlenmesi de tedavinin çok önemli bir önemli mihenk taşıdır. Obezitenin tedavisinde diyet (Tıbbi-sağlıklı beslenme) tedavisi, fiziksel aktivite (egzersiz), davranış tedavisi (beslenme modeli), ilaç tedavisi, kombine tedavi ve cerrahi tedavi gibi çeşitli tipte tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Obez kişilerin çoğu hızlı ve kolayca zayıflamayı isterler.Gerçekte ise bu kolay değildir. Bu durum başarılamadığında tedaviyi bırakma veya nüksler sıktır. Bu yüzden daha tedavi başlangıcında gerçekçi hedefler belirlenmelidir. Gerçekçi bir hedef olarak 6 ayda %5-10 kilo kaybı amaçlanmalıdır. Vücut ağırlığındaki %10’luk bir azalma bile obeziteyle ilişkili risk faktörlerinin azalmasını sağlar. Bu nedenle güncel tedavi önerileri %10’luk kilo kaybına odaklanmış olup amaç kilo kaybının uzun süre idamesinin sağlanmasıdır. Kilonun korunması uzun süreli davranış değişikliği, dengeli ve sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivitenin artırılmasına bağlıdır. Bu amaca yönelik olarak tedavide ana nokta enerji alımının azaltılması ve enerji harcanmasının artırılmasıdır.

Gün içinde harcadığımız enerji 3’e ayrılabilir;1-Bazal metabolizma, 2-Öğün bağımlı enerji harcanması (gıdaların termik etkisi) ve 3-Fiziksel aktivite için kaybedilen enerji. Bazal metabolizma günlük enerjinin %60-70’i, gıdaların termik etkisi %10’u, fiziksel egzersiz ise sedanter yaşayanlarda %10-15, aktif kişilerde ise total enerjinin %30-40’ı dır.

DİYET (Sağlıklı beslenme): Diyet obezite tedavisinde basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve güvenli bir yoldur, ancak mutlaka kişiye özgü ve ılımlı olmalıdır. Medyatik diyet örneklerinin diyet listesini hazırlayan kişiler dışında kimseye yararı yoktur. Diyet tedavisinde amaç enerji açığı oluşturarak vücut yağ depolarında azalma sağlamaktır. Kas ve yaşamsal organlarda hücre kaybı olmadan yağ depolarında azalma sağlanmalı, vitamin, mineral ve elektrolit kaybı önlenmelidir. Genelde 500-600 kkal/gün kalori kısıtlaması haftada 0.5 kg ve 6 ayda %10 kadar bir zayıflamaya neden olur. Gün içerisinde alınan toplam enerji alımı kısıtlamak için bir çok obez öğün atlamakta, ancak açlık dürtüsü daha sonra daha fazla gıda alımı yaratmakta ve gıdaların termojenik etkileri de azalmaktadır. Bu yüzden günlük kalori bölünerek kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-35, akşam yemeğinde %30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir.

EGZERSİZ: Fiziksel aktivite rejimine başlamadan önce mutlaka kalp ve solunum kontrollerinin yapılması gerekir. Başlangıçta 30-45 dakika/gün haftada 3-5 gün orta derecede fiziksel aktivite için teşvik edilmelidir. Haftada 2,000 kkal harcamak için yaklaşık haftada 7 saat (420 dk) çabuk yürüyüş yapmak gerekir. Fiziksel aktivite sırasında travmadan kaçınmak da dikkat edilmesi gereken önemli noktalardandır. Aşırı obez bir kişinin basit egzersizlerle fizik aktiviteye başlaması ve dereceli olarak artırılması önerilir. Yeni bir fiziksel aktivite rejimine başlamadan önce mutlaka kardiyopulmoner kontrollerin yapılması gerekir; hastanın yaşı, eşlik eden kronik hastalıklar, semptomları değerlendirilmelidir. Obezlerin çoğu egzersize emniyetli olduğu için yürüme ile başlar. Haftada 3 gün 10 dk. yürüyüş ile başlanır. Haftada en az 5 gün 30-45 dk’ya artırılır. Ayrıca yürüme mesafesindeki yerler içim taşıt kullanılmaması, otobüsten bir durak önce inilmesi, asansör yerine merdiven kullanılması, arabanın mümkün olduğunca uzak yerlere park edilmesi yararlı olabilir.

DAVRANIŞ TEDAVİSİ: Obezite için davranış tedavisi genellikle bir terapistin yönetiminde haftada 1-2 saatlik oturumlar halinde 10-15 kişilik gruplarla 12-20 hafta uygulanır. 6 ay haftada bir, sonra ayda 1-2 kez olan toplantılar iki yıla kadar uzatılabilir. Ancak tek başına davranış tedavisi orta ve şiddetli obezite tedavisinde yeterli değildir. Davranış stratejileri 4 ay-1 yıl içinde diyet ve egzersizle oluşturulan kilo kaybını bazalin %10 u kadar arttırır. İlaç tedavisi yada çok düşük kalorili diyet (ÇDKD) ile kombine uygulanması önerilmektedir. Davranış tedavisi sonlandırıldığında hastalar genellikle verilen kilonun 1/3’ünü yeniden almaktadır. Bununla birlikte haftada 2 kez düzenli iletişim uzun süreli kilo kontrolüne yardımcı olabilir. Kognitif-davarnışsal karar verme girişimleri (cognitive-behavioral decision making interventions) geleneksel davranış tedavisine göre başlangıçta daha az kilo kaybı sağlasa da 6-12 aylık sürede daha etkilidir. Fiziksel aktiviteyi artırmak ve diyet önerilerine uyma zorluğu yaşayan kişilerde uyumu artırmak için davranış tedavilerinden de yararlanılır. Davranış tedavisi kişinin motivasyonunu artırır.

İLAÇ TEDAVİSİ: İdeal bir obezite ilacı; dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı, ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı, kronik olarak kullanıldığında da güvenilir olmalı, tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım yada bağımlık yapmamalıdır. Ne yazık ki günümüzde böyle bir ilaç yoktur. Bu nedenle ilaçlar asla tek başına kullanılmamalıdırlar. Günümüzde obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar şu şekilde sıralanabilir:1-Orlistat: Orlistat alınan yağın yaklaşık üçte birinin ince bağırsaktan emilimini önler. Dolayısıyla, daha fazla yağın alınması daha fazla yağlı dışkılama yapar. 2-Sibutramin: Sibutramin merkezi sinir sisteminde, norepinefrin ve serotonin geri alımını baskılayarak iştahı azaltır. Bu ilaç, ağır kalp kapak anomalilerinde uygulanmamalıdır. Diğer istenmeyen etkiler; ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk ve kabızlık olarak sıralanabilir. Şubat 2010 tarihi itibarıyla sağlık bakanlığı kullanımına izin vermemektedir. 3-Rimonabant:Esrarın iştah açtığı çok öncelerden beri bilinmektedir Kannabinoid reseptörlerin 1990’da keşfedilmesinden sonra CB1 reseptör blokerleri geliştirilmiştir. Rimonobant yeni geliştirilmiş bir CB1 reseptör blokeridir ve yapılan çalışmalar bu ilacın kilo kaybına neden olduğunu göstermiştir. Ayrıca sigara bırakmaya yardımcı olduğu ve sigara bırakıldıktan sonraki kilo alımını önleyebileceği de ileri sürülmüştür.

CERRAHİ TEDAVİ:

Günümüzde obezitede kullanılan cerrahi yöntemler güvenilir ve etkili olmakla birlikte, NIH ortak kararına göre şiddetli obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ’i 35-40 arasında ancak obezite ile ilişkili hastalık için yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi tedavi için adaydır. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır. Obezite cerrahisinde alınan gıdaların azaltılması için mide ve ince bağırsağa girişim uygulanır. Cerrahi öncesi hastalar risk ve yararlar konusunda bilgilendirilmeli ve hastalar yaşam tarzı değişiklikleri için motive edilmelidir. Obezite tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler aşağıda sıralanmıştır:

n Gastrik rezeksiyon

•          Horizontal gastroplasti

•          Vertikal bantlı gastroplasti

•          Gastrik bantlama

n Malabsorbsiyon yapan yöntemler

•          Jejenoileal by pass

•          Retrokolik loop by-pass

•          Roux-en Y gastrik by pass

n Kombinasyonlar

n Laparaskopik anti-obezite cerrahisi

n Biliyopankreatik diversiyon

n Liposuction

n Lipektomi biçiminde sıralanabilirler.

Ayarlanabilir gastrik band (mide kelepçesi olarak ta bilinmektedir) yönteminde uygun bir band midenin üst bölümü çevresine yerleştirilir. Band ilerleyici olarak küçük bir kese yaratmak için sıkıştırılır. Düzenli uygulama için iğne gerekir. Teknik olarak kolay, geri dönüşümlü ve malabsorbsiyon riski yoktur. Yakın izlem ve düzenli bant ayarı gerektirir. Hasta şekerleme ve yüksek karbohidratlı sıvı tüketirse başarısızlık kaçınılmazdır.

 

Obezitede cerrahi tedavi ilkeleri

• Obezite cerrahisi 1) BMI > 40 2) BMI 35-39.9 ve ciddi medikal koşullar varsa uygulanır.
• Obezite cerrahisinde alınan gıdaların azaltılması için mide ve ince barsak modifikasyonları uygulanır.
• Günümüzde obezitede kullanılan cerrahi yöntemler daha güvenilir ve etkilidir.
• Şiddetli obezitede cerrahi yöntem uzun vadede kilo kontrolü için iyi bir yöntemdir. 
• Cerrahi öncesi hastalar risk ve yararlar konusunda bilgilendirilmelidir. 
• Cerrahi sonrası hastalar yaşam tarzı değişiklikleri için motive edilmelidir.
• Bir medikal tim yaşam boyu takip planının parçası olmalıdır. 

Son zamanlarda implante edilebilen elektrodlar kullanılarak yapılan gastrik pacing’in (mide pili) etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bunlar arasında Medtronic firması tarafından geliştirilen Transneuronix’in etkisi araştırma aşamasındadır.

OBEZİTE TEDAVİSİNDE UYULMASI GEREKEN ÖNERİLER  

A- Alışverişe yönelik öneriler;

* Yiyecek alışverişini tok karnına yapmak,

* Alışverişe liste hazırlayıp çıkmak.

* Yanına yapılan listeye yetecek kadar para almak.

* Yenmeye hazır besinleri satın almamak.

* Satın alırken aynı gruptaki besinlerin enerjisi düşük olanını seçmek.

* Televizyon programlarında veya reklamlarda yiyeceklerle ilgili olanları seyretmemek.  

 B- Planlı olmaya yönelik öneriler;

* Besin tüketimini sınırlamak için ne yiyeceğini önceden planlamak.

* Boş zamanlarda yiyecek atıştırmak yerine egzersiz yapmak. Ev veya iş yerinde egzersiz için belirli bir alan ayırmak.

* Sabah kalkınca, her öğün öncesi, sırası ve sonrasında 1 bardak ılık su içmek.

* Önerilen yiyecekleri planlanan zamanlarda yemek (5-6 öğün şeklinde). Öğün atlamamak

* İkramları kabul etmemek, bunu kabalık olarak nitelendirmemek. Çevredeki insanlara yemek için ısrar etmeleri yerine, yememek için teşvik etmelerinin daha iyi olacağını anlatmak

* Düzenli dışkılama alışkanlığı edinmek (her gün, sabah kalkınca)

* Her hafta, sabah aç karnına, aynı kıyafetlerle tartılmak ve ağırlığı kaydetmek

 C-Yemekle ilgili aktivitelere yönelik öneriler;

* Göz önünde yiyecek bulundurmamak

* Mutfağa fazla zaman ayırmamak. En kısa sürede işi bitirip, uzaklaşmak

* Yenilmemesi gereken besinleri evde bulundurmamak,

* Yemekte servis kepçesinin küçük olmasına dikkat etmek.

* Yemeğin servis kabını masaya koymamak

* Yemek biter bitmez masadan kalkmak

* Tabakta yemek bırakmaktan çekinmemek, kalanı ara öğünde yemek

* Mümkün olduğunca iyi çiğnemek ve yavaş yiyerek lokmaların tadına varmak

* Lokmalar arasında çatalı kaşığı elinden bırakmak

* Yemek yerken başka aktiviteler (TV seyretmek, okumak gibi) yapmamak

* Akşam yemeğinden sonra yemek yememek (şekersiz çay, ıhlamur vb. içilebilir)

* Doyulmazsa tekrar alma şansı olduğunu düşünerek tabağa mümkün olduğu kadar az yemek koymak, bir miktar yedikten sonra bir süre bekleyip tokluk hissinin geldiğini görmek

* Yemeğe yönlendiren riskli durumları tespit etmek ve bu durumlardan uzak kalmaya çalışmak.

* Alkol, zengin soslar ve süslemelerden kaçınmak

D- Özel günlere yönelik öneriler;

* Kalorisiz veya düşük kalorili içecekleri tercih etmek,

* Her koşulda diyet listesine uygun besinleri seçmeye özen göstermek

* Çok aç olunduğunda düşük enerjili besin (salata, meyve, ayran, çorba gibi) yemek

* Kendini besin tekliflerini reddetmeye hazırlamak, aksilikler karşısında cesareti kırmamak. Eğer fazla yenirse sonraki öğünü sadece salata ve biraz peynirle geçiştirmek.

E-Diğer öneriler;

* Aktiviteyi arttırmak. Kısa mesafelerde taşıt kullanmamak, asansöre binmemek, hızlı tempoyla yürümek, ev işlerini kendi kendine yapmaya çalışmak

* Kapının önünde spor ayakkabılarını hazır bulundurmak

* Aktif ve hareketli kişilerle birlikte olmaya özen göstermek

* Çevredeki kişileri de "yeterli ve dengeli beslenme" konusunda teşvik etmek

* Yemek pişirirken düşük enerjili yemekler pişirmeye gayret etmek (etli yemeklere yağ koymamak, yemeklerdeki yağ miktarını azaltmak, kızartma yerine haşlama, ızgara veya fırında pişirmek vb)

* Bir diyet programı uygulamanın, avantaj ve dezavantajlarını karşılaştırmak

* Açlık halinde yemek yeme ile, oburca yemeyi birbirinden ayırmak

* Kilo verme konusunda kendisine güvenmek, sabırlı olmak, sıkıntıları yiyerek gidermek yerine başka faliyetlerde bulunmak (her gün kitap okumaya vakit ayırmak gibi).

OSTEOPOROZ??

                                                      OSTEOPOROZ

 

D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ

 

D vitamini başta kemikler olmak üzere vücudumuzun pek çok yerinde önemli görevleri olan bir vitamindir.

D vitamini eksikliği veya yetersizliği erişkinlerde Osteomalazi ve çocuklarda Raşitizm denilen hastalığa neden olur.

 

D vitamini eksikliğini önlemek için yeterli güneş maruziyeti ve D vitamini içeren gıdaların tüketimi önemlidir. Tüm önlemlere karşın D vitamini eksikliği birçok ülkede, özellikle yaşlılarda önemli sağlık sorunlarına yol açmaktadır.

 

D Vitamini Nedir?

D vitamini vücutta önemli görevleri olan yağda çözünen bir vitamindir.

• Diyetle alınan kalsiyum ve fosforun bağırsaklardan emilmesini sağlar.
• Kemik erimesine yol açan bir hormon olan, paratiroid hormonun salgılanmasını önler.
• Vücutta kalsiyum ve fosfor dengesini sağlar, kemik ve kasların sağlığı için gereklidir.
• Bağışıklık sistemine olumlu etkiler yapar.
• Hipertansiyon, kalp hastalıkları, bazı kanser ve otoimmün hastalıklara karşı koruyucudur.

D Vitaminin Doğal Kaynakları

D vitamini, güneş ışınları etkisiyle deride oluşur. Günlük D vitamini gereksinimi; kollar, bacaklar ve yüzün 20 dakika gün ışığına maruz kalmasıyla karşılanabilir. Gerekli güneş ışığı miktarı, kişini yaşı, deri rengi, maruziyet süresi ve varsa diğer tıbbi sorunlara göre değişir.

D vitaminin deride yapımı, yaşla giderek azalır. Deri rengi koyu olan kişilerde, yeterli D vitamininin deride oluşması için, özellikle kış aylarında uzun süreli gün ışığına gereksinim vardır. Güneş koruyucular (faktör 20 ve fazlası) kullananlarda deride D vitamini oluşamaz.

 

D vitaminin diğer önemli kaynağı gıdalardır. Bazı gıdalarda D vitamini doğal olarak bulunur (yağlı balıklar, balık yağı, yumurta…).

            Tereyağ, süt, yulaf, tatlı patates, yumurta sarısı, sıvı yağlar, karaciğer, özellikle yağlı olan tuzlu su (deniz) balıklarından somon, sardunya ve ton balığında bulunur. Bitkilerden maydanoz, ısırgan otu, yoncada mevcuttur.

Bazı ülkelerde süt ve süt ürünleri, ekmek, tahıllar D vitamini ile zenginleştirilmektedir. Ülkemizde henüz böyle bir uygulama yoktur.

 

D Vitamini Eksikliğinin Nedenleri

D vitamini eksikliği 3 ana nedenden kaynaklanır:

• Yetersiz güneş maruziyeti ile birlikte gıdalarla yetersiz D vitamini alımı
• D vitamininin barsakdan yetersiz emilimi
• Karaciğer veya böbrek hastalığı olanlarda, D vitamininin etkin formuna dönüşememesi
• Bazı ilaçlar

Yetersiz D vitamini alımı

 Bebekler, çocuklar, ve yaşlılarda sıklıkla görülür. Anne sütünde D vitamini çok azdır, hazır mamaların bazıları D vitamini ile zenginleştirilmiştir. Yaşlılar, hastalıkları nedeniyle gıda kısıtlamaları olduğundan (damar sertliği vs için) süt ve sütlü gıdalardan, yağlı balıklardan kaçınırlar. Ayrıca yaşlılarda gıda alımı normal olsa bile, barsaktan D vitamini emilimi azalmıştır.

 

Yetersiz Güneş Işığı Maruziyeti

 Bebek ve çocukların uzun süreli güneşe maruziyeti, deri kanseri riskini artırdığından doktorlar tarafından önerilmez. 

 Şişmanlar, esmerler ve yetersiz güneş ışığı alan erişkinlerde, D vitamini eksikliği riski vardır. Yaşlandıkça vücutta D vitamini oluşumu ve depoları azalır. Bu durum kış aylarında ve kuzey bölgelerinde yaşayanlarda daha belirgindir. Yaz aylarında ise, güneş koruyucuların kullanımı deride D vitamini oluşumunu engeller.

 

D vitamini emilimini engelleyen hastalıklar

Bazı hastalıklar, barsaklarda D vitamini emilimini engeller. Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı ve kistik fibrozis bu hastalıklar arasında sayılabilir. 

Mide veya barsakların bir kısmının çıkarıldığı veya aşırı şişmanlık tedavisinde uygulanan gastrik- bypass ameliyatları sonrasında da D vitamini eksikliği görülebilir.  

 

İlaçlar

Kortikosteroidler (kortizon) kalsiyum emilimini ve D vitamini metabolizmasını bozarak osteoporoza yol açabilir. Şişmanlık (Obezite) tedavisinde kullanılan orlistat ve kolesterol düşürücü ajan olarak kullanılan kolestiramin, D vitamininin barsaklardan emilimini engellerler. Epilepsi (Sar’a) tedavisinde kullanılan fenobarbital ve fenitoin içeren ilaçlar D vitamininin karaciğerde etkin forma dönüşmesine engel olarak etkinliğini azaltır. 

 

Karaciğer ve böbrek hastalıkları

Karaciğer ve böbrekte, deriye gelen güneş ışını ile oluşan veya gıdalar yoluyla aldığımız D vitaminini etkin hale dönüştüren maddeler (enzimler) bulunmaktadır. Kronik karaciğer veya kronik böbrek hastalığı olan kişilerde, bu maddeler yeterli miktarda bulunmadığından, D vitamini etkin hale dönüşememekte ve eksiklik tablosu oluşmaktadır.

 

Bazı ailesel hastalıklarda da, D vitamini eksikliği görülebilir. 

 

D Vitamini Eksikliğinin Sonuçları Nelerdir?

• Kanda kalsiyum düzeyinin düşüklüğü (Hipokalsemi )
• Kanda fosfor düzeyinin düşüklüğü (Hipofosfatemi)
• Çocukluklarda kemiklerin yumuşaması ve eğrilmesi (Raşitizm)
• Erişkinlerde kemiklerin yumuşaması ve kas güçsüzlüğü (Osteomalazi)
• Kemik kütlesinin azalması ve kemik kırılganlığının artışı (Osteoporoz)

D VİTAMİNİ  YETERSİZLİĞİ

D vitamininin kanda belirgin şekilde azalmış olması D vitamini yetersizliği olarak adlandırılır, belirgin belirti ve bulguları yoktur. 

 

D vitamini eksikliği ve yetersizliğinin tanınması ve tedavi edilmesi, kemikler, kaslar ve yukarda belirtilmiş (Hipertansiyon, kalp ve damar hastalıkları, kanser vs) diğer birçok hastalıkların önlenmesi yönünden çok önemlidir.  

  

D Vitamini Eksikliğinin Tanısı

D vitamini eksikliği ve yetersizliği tanısı kanda bakılan D vitamini (25OHD) düzeyleri ile konabilir.

·         30 ng/ml üzeri normal 

·         20-30 ng/ml arası D vitamini yetersizliği

·         20 ng/ml altı D vitamini eksikliği olarak tanımlanır

 

 D Vitamini Düzeyi Kimlerde Bakılmalı?

D vitamini düzeyi tayini pahalıdır, rutin olarak ölçülmemelidir.

• Yatağa ve eve bağımlı kişilerde
• Bakımevleri ve huzur evlerinde kalanlarda
• D vitamini eksikliği ve yetersizliğine yol açabilecek bir hastalığı olanlarda
• Osteoporozu olanlarda
• Düşük travmalı kırık öyküsü olanlarda (örneğin ayakta dururken düşenlerde)
• Kan kalsiyumu düşük (Hipokalsemisi) olanlarda
• Kan fosforu düşük (Hipofosfatemisi) olanlarda
• D vitamini metabolizmasını etkileyecek ilaçları kullananlarda 

Kanda D vitamini düzeyi bakılmalıdır

 

D Vitamini Eksikliğinin Tedavisi

D Vitamini preparatları ile yapılır

Ülkemizdeki preparatlar, ya sadece D vitamini, veya kalsiyum ya da multivitaminlerde   içerirler. D vitamini damla, şurup, draje, kapsül, çiğneme tableti, efervesan tablet ve ampül şeklinde piyasada bulunmaktadır.

 

Alınması gereken doz

 D vitamini eksikliğinin nedenine ve ciddiyetine göre değişebilir, bu nedenle doktorunuza danışmalısınız.

D vitamininin barsakdan emilmesiyle ilgili sorun yaşayanlara D vitamini enjeksiyonla verilir.

Dikkat edilmesi gereken noktalar

D vitamini eksikliğinin tedavisinde günlük kalsiyum alımının da yeterli olması gerekir.

• 31-50 yaş arası erişkinlerde: 1000 mg kalsiyum
• 51 yaş üstü erişkinlerde 1200 mg kalsiyum alınmalıdır.

Kalsiyum gıdalarla alınabileceği gibi D vitaminiyle kombine formulasyonlarla da alınabilir. 

 

Yan etkiler

D vitaminin gereğinden fazla alınması D vitamini zehirlenmesi denilen bir tablo yaratır. Bu durumda kan kalsiyumu yükselir (hiperkalsemi) ve buna bağlı sağlık sorunları ortaya çıkabilir. Bu durumu önlemek için ilaç prospektusları dikkatli okunmalı, D vitamini içeren birkaç ilaç bir arada alınmamalıdır. (Örneğin multivitaminler ve D vitamini preparatları bir arada alınmamalıdır).

 

D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi

Normal D vitamini düzeylerine sahip olmak için günlük alınması gereken D vitamini miktarı deri rengi, güneş maruziyeti, diyet alışkanlıkları ve altta yatan diğer tibbi sorunların olup olmamasına göre değişir. Deride yeterli D vitamini oluşumu için, haftada en az 2 kez ( saat 10:00 ile 15:00 arası hariç, çünkü bu saatler arasındaki güneş ışınları deri kanseri olasılığını artırır) yüz, kollar, bacaklar ve sırtın güneş koruyucu sürülmeden 20-30 dakika gün ışığına maruz bırakılması D vitamini sentezi için yeterli olmaktadır. Sisli havaların sık olduğu bölgeler, fabrika dumanları veya araba egzosları ile aşırı kirlenen havanın solunduğu alanlar, kapalı giyim tarzı tercihleri yeterli D vitamini oluşumunu engeller.

 

Genel olarak, erişkinlerde normal D vitamini düzeylerini sağlamak için gereken D vitamini dozu 400- 800 IU’dir. Bu miktarda D vitamini içeren bir takviyenin alınması yeterli olacaktır. Bebekler ve çocuklar için verilen multivitaminlerin çoğuna da D vitamini eklenmektedir. Ülkemizde bebekler için sadece D vitamini içeren damlalar bulunmaktadır. 

 

NOT: Yukardaki bilgilendirmeler ışığında, kendisi veya çevresinde D vitamini eksikliği olduğunu düşünenlerin Tanı ve Tedavi için  İç Hastalıkları   veya   Endokrinoloji Uzmanına başvurmasını öneririz

Graves oftalmopatisi (GÖZ FIRLAMASI)

                                             Graves oftalmopatisi

 Graves tipi zehirli guvatrlarda görülen bir göz  hastalığıdır . Hastalık bu tip zehirli guvatrların yaklaşık yarısında bulunur.  Gerçekten de gözün dışa, öne  itilmesi, fırlaması vardır. 

Garves oftalmopatisi , görmeyi olumsuz etkileyen, yüzün şeklini bozan bir hastalıktır.  Tedaviye  erken başlandığında çoğu kez yeterince başarılı elde edilebilir. Ancak tedavi erkende başlasa tam bir başarı her zaman mümkün olmayabilir. Tedavide geç kalınan  hastalarda ise başarısızlık oranı daha fazladır. Nitekim Bazan hastalar '' doktor beni yeterince  iyi tedavi edemedi, gözüm böyle kaldı ' diyebilmektedirler. Bu yanlış bir değerlendirmedir.  Tedavide başarısızlık doktorun zehirli guvatr tedavi şeklinden değil,  hastalığın özelliği yanı sıra, hastadaki özelliğinden kaynaklanmaktadır. Hastalığın ne kadar  düzelebileceğine dair önceden doktorun tahminde bulunması,  hastaya bir garanti vermesi olanağı yoktur.   Ancak bilinen bir gerçek,  sigara içenlerde hastalığın daha sık görüleceği ve tedaviye yanıtın çok düşük olacağıdır.  Bu sebeple Graves  oftalmopatisi olanlarda sigarayı bırakma şiddetle önerilmektedir.

Graves tipi zehirli guvatrlar, temelde o kişinin bağışıklık sisteminin kusurlu çalışmasından kaynaklanmaktadır.   Graves oftalmopatisi de (göz fırlaması da)  yine bağışıklık sisitemimizin kusurlu çalışmasından kaynaklanmaktadır (bak: Hipertiroidiler).   Bağışıklık sistemi vücudumuzun  savunma sisitemi, adeta  askerleridir.  Vücuda giren bazı cisimleri adeta düşman kabul eder, ona karşı karşı  mücadeleci davranır, yok etmeye çalışır.  Vücuda giren bu cisim, bir mikrop veya bir doku veya bir organ olabilir.   Bunlara karşı bağışıklık sistemimiz antikor üretmektedir. Üretilen bu antikorlarla vücudumuz mikropları yok eder; veya  Vücudumuza,  dışardan  uygun olmayan bir doku veya organ nakledilmişse,  bunlara  karşı da  antikor üretebilir. Nitekim organ naklinde  nakledilen organın retedilmesi, bağışıklık sistemimiizin  nakledilen organı  yabancı olarak algılamasından kaynaklanmaktadır.   Buna karşın kendi dokularımız, organlarımız, daha anne karnındayken, bağışıklık sistemine tanıtılır.  Yaşam boyu da bu tanıtım devam eder. Bu sayede kendi doku ve organlaımızı bağışıklık sistemimiz yabancı kabul etmemektedir.  Adeta bağışıklık sistemine '' bak bu sana aittir, bunu yabancı kabul etme ''  denilmektedir.  Bu aynen bir ev köpeğinin ev halkını tanıması, onlara havlamamasına benzetilebilir.  .  Ancak bağışıklık sistemi bazen kendi doku veya organının kendine ait olduğunu unutabilmektedir. O doku veya organa karşı antikor üretmekte doku veya organı yok etmeye çalışmakta onu hastalandırmaktadır. Bu tür hastalıklara, yani bağışıklık sisteminin kendi organını yabancı kabul ederek onu hastalandırmasına  otoimmun hastalıklar demekteyiz.   Sadece tiroid değil diğer bir çok organımızın otoimmun hastalığı olabilmektedir.  Tiroid önde gelenlerinden birisidir. Otoimmun hastalığı yine ayni benzetme ile, bir ev köpeğinin ev üyelerinden birisini unutup ona havlaması, gibidir. 

Otoimmun hastalıklarda irsi yani genetik yatkınlık çoğu kez hastalığın ortaya çıkmasında  önemlidir. Gerçekten otoimmun bir hastalığı olanın  birinci derecede kan akrabalarında ayni hastalık daha sık görülmektedir. 

Graves oftalmopatisi de otoimmun bir hastalıktır.  Graves oftalmopatisinde bağışıklık sistemimiz göz arkasında bulunan dokularımızı yabancı kabul etmekte, ona reaksiyon göstermektedir. Göz arkasındaki dokulara karşı bağışıklık maddeleri yani antikorlar üretilmekte ve sonuç olarak hastalık ortaya çıkmaktadır.  Hastalık, hemen daima Graves tipi zehirli guvatrla birlikte görülmektedir.   

Hastalıkta, göz arkasında bir iltihap olmaktadır.  Bu mikrobik bir iltihap olmayıp, yukarda değindiğimiz otoimmun bir iltihaptır.  Buna bağlı olarak göz kapaklarında,  göz çevresinde ve  göz arkasındaki dokularda GAG dediğimiz adeta yumurta akı gibi bir sıvı  (ödem) birikmektedir. Bu nedenle göz kapakları ve göz çevresi şiş görünümdedir. Buna ilaveten göz arkasında lenfosit dediğimiz kan hücreleri yoğun şekilde toplanmaktadır.  Göz arkasında yağ dokusu artmakta; gözü hareket ettiren adeleler şişmektedir. Bunların sonucu göz ileri doğru itilmekte (fırlamakta) ve göz hareketleri bozulmakta, çift görmelere sebep olmaktadır.   

Yumurta akı benzeri  tarif ettiğimiz ödem, göz arkasında yaygın, göz adeleleri içinde, göz kapaklarında  göz yaşı bezinde, hatta gözümüzün beyazında ve göz bebeğimiz de toplanabilmektedir.  

Göz yuvasının  3 tarafı kemikle kapatılmış, sadece ön tarafı açıktır.  Bu sebeple gözün arkasında biriken hücreler ve ödemle oluşan yumak(kitle) gözü itecektir. Göz ancak öne doğru itilebilecektir.

Her göz küremizin etrafında  4 adet adele mevcuttur. Sağ, sol, üst ve alt adeleler. Bunla gözü sağa,sola,yukarı ve aşağı döndürürler.  Her iki gözde ki  bu adelelerin ancak ortak ve uyumlu  çalışmasıyla bir cismi 3 boyutlu  ve net olarak görebiliriz.   Ancak Graves oftalmopatisinde bu adeleler adeta sosis gibi şişmiş olup,  bu nedenle  yeterince kasılıp gevşeyemediğinden, bakış esnasında iki gözün uyumlu hareketi kaybolabilmektedir.  Bunun sonucu çift görmeler başlar.  Bu durum hastayı ileri derecede rahatsız etmektedir. Yürümede zorluk çeker, araba kullanamaz.

Göz hastalığının derecesi kişiden kişiye fark edebilir.  İlk belirtiler parlak bakma ve göz açıklığının artmasıdır. Bunun sebebi göz kapaklarındaki kasılmadır. Daha sonra göz kapakları ve göz çevresinde şişlik ( ödem) ortaya çıkmaktadır.  Hastalığın bir basamak daha ağırında, yukarda da değindiğimiz göz fırlaması olmaktadır.  Özel ölçü aletiyle gözün öne mesafesi 15-17 milimetredir.  Graves oftalmopatisi hastalığında bu artmakta 20 milimetreyi geçmektedir.   27 mm üstündeki aşırı göz fırlamalarında, hasta genelde gece gözü aralık olarak uyur, göz tam kapanamaz.  Bu  önemli bir olumsuzluktur. Gece , bu kapakların  aralık kalması sebebiyle,  temzilenemeyen, kuruyan  gözde, mikroplar kolay yuvalanarak, gözde tehlike yaratabilirler; hatta göz kaybına kadar gidebilecek olumsuzluğa sebep olabilirler.

İleri evrelerinde çift görme, görme alanında  daralma, göz tansiyonu gibi  sorunlara sebep olabilecektir.

Graves oftalmaopatisi olanlarda iyi bir tiroid muayenesi, göz uzmanına  gönderilerek gözün değerlendirilmesi önemlidir. Tiroid ve göz açısından laboratuvar tetkikleri yapılmalıdır.  Gerektiğinde göz arka bölgesinin MR tetkiki de yararlı bilgiler verebilmektedir.

2009 yılında Graves oftalmopatisine ilişkin uluslararası konsensusta , oftalmopati tedavisinin  bu konudaki deneyimli, onaylanmış, merkezlerce  yürütülmesi ön görülmektedir.   Bu merkezlerde endokrinolog ve  Graves oftalmopatisi konusunda deneyimli göz uzmanı bulunmaktadır.  Bu merkezler gerektiğinde, hastanın özelliğine göre,  başka tıp branşlarından da, örneğin radyoterapi gibi, yardım istemektedir.

Hastalığın tedavisinde yukarda da belirttiğimiz gibi, gözü tamamen eski durumuna getirebilme gibi bir garanti yoktur. Hatta gözün tedaviyle ne dereceye kadar düzeleceğini tahmin etmek te olanaksızdır.  Tedavide

olumlu yanıt  ortalama % 75-85 civarındadır.   

Az tuzlu yeme, karyolanın baş ucunu çok  hafif yükseltme,  haftada  1-2 gün küçük dozda idrar söktürücü ilaç kullanılması kısmi bir yarar sağlamaktadır.

İlk basamak olarak tedavide kortizon kullanılmaktadır.  Son zamanlarda damardan serumla verilen yüksek dozda kortizon programı daha yaygın kullanılmaktadır.

Bundan yeterince yarar görülmediğinde, ikinci basamak olarak, göz arkasına ışınlama tedavisi yapılmaktadır. Bunun için hasta bu konuda deneyimli radyoterapi merkezlerine havale edilmektedir.  Ancak şeker hastalığı varlığında bu mümkün olamamaktadır.

Bu iki tedaviden de yarar görülmediğinde bazı diğer ilaç ve yaklaşımlarda olabilmektedir.  Graves tipi zehirli guvatr da  tüm tiroidin operasyonla çıkarılması , gözdeki Graves oftalmopatisinde de yarar sağlamaktadır.  Ancak Graves  oftalmopatisi varsa mutlaka tiroid operasyonu gereklidir diye bir koşul da söz konusu değildir.

Hastalığın aktif ve inaktif evreleri bulunmaktadır . Aktif devre 1-2 yıl  kadar sürebilmekte ; sonra hastaların büyük bölümünde inaktif evreye ulaşmaktadır.  Graves oftalmopatisi  göz arkasında, yağ dokusu birikimi ve de bir alçının veya çimentonun donması gibi fibrozis dediğimiz olay zamanla ortaya çıkmaktadır. Özellikle tedavide gecikilmiş hastalarda bu daha belirgindir. Hastalık aktivitesini, yani etkinliğini yitirmiş olmasına rağmen, bu yağ birikimi ve fibrozis dediğimiz olay ve gözün bunlara bağlı olarak fırlamış olması, sekel olarak kalabilmektedir. Bu fırlaklık kişinin görüntüsünü olumsuz olarak değiştirebilir. Onun üzülmesine, moralinin bozulmasına, mutsuzluğuna  sebep olur.  Ayrıca dışarıya fırlamış gözün tozdan topraktan, güneş ışınlarından da korunması zor ve yetersiz olacaktır.  Bu nedenle mümkün olduğunca geriye, normal yerine çekilmesi, olanaklar ölçüsünde gerekmektedir. Bu da dekompresyon operasyonlarıyla olmaktadır. Göz klinkleri bunun için adrestir. Ancak  her merkezde yapılamamaktadır.  Ülkemizde ancak bir kaç merkezde başarıyla uygulanmaktadır.  Dekompresyon cerrahisinde göz arkasındaki yumuşak doku mümnün olan miktarda çıkarılır, ayrıca gözün içinde bulunduğu kemik duvardan, kemik dokuları çıkarılarak göz çukuru  genişletilir. Bunu  takiben göz  küresi eski yerine  döner.  Fırlamayla ilgili şikayetler kaybolur veya en aza iner.

Hastalık otoimmun bir olay olduğu için her zaman tekrarlayabilir. Tekrarlamasının da Graves tipi zehirli guvatrı ve Garves oftalmopatisini tedavi eden doktorun hatasından kaynakalanmamaktadır.  Hastalığın  kişiye özel davranışıdır.

Diğer taraftan, yıllar geçtikçe oftalmopatinin tekrarlama olasılığı azalmaktadır.  Bütün antijen-antikor, yani bağışıklık sisitemi hastalıklarında olduğu gibi bunda da çok aşırı stes ve çok aşırı bir üzüntünün ortaya koyduğu olumsuzluğun, hastalığı tekrar alevlendirmesi söz konusudur.

Son olarak hipertiroidisi olupda göz şikayetleri olanların, fazla oyalanmadan bu konudaki merkezlere baş vurmaları önerilir.

HİPERTİROİDİ

                              

                                              HİPERTİROİDİ

Hipertiroidi, tiroid bezinin fazla çalışmasına bağlı olarak tiroid hormonlarının fazla miktarda salgılanması sonucu ortaya çıkan klinik tabloya verilen isimdir Tirotoksikoz, değişik nedenlerle örneğin fazla miktarda  tiroid tableti alınması yada tiroiditlerde olduğu gibi tiroid depolarından kana ani olarak tiroid hormonlarının boşalması sonucu kanda tiroit hormonlarının yükselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak aynı tablo ortaya çıkar.

Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?

Hipertiroidi'yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları 4 sınıfa ayırabiliriz.

1. Tiroidin aşırı uyarılması: Tiroidin aşırı uyarılması değişik nedenlerle olur. Bunlar:
    a. Basedow-Graves hastalığı
    b. Aşırı HCG hormonu
    c. Hipofiz tümörleri
    d. Aşırı iyod alınımı. 

2. Tiroid nodüllerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri 
    a. Toksik otonom fonksiyonel tiroid nodülü  (toksik adenom)
     b. Toksik multinodüler guatr 

3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler 
    a. Subakut tiroidit
    b. Postpartum tiroiditi
    c. Ağrısız veya sessiz tiroidit
    d. Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
    e. Akut supuratif tiroidit

    f. Hashimoto hastalığında 

4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler 
    a. T-3 veya T4 hormonlarının aşırı alınması
    b. Struma ovari

a.Basedow-Graves hastalığı nedir? Sebebi nedir?

 Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidi belirtileri, bazen guatr, göz ve deri   belirtileri ile kendini gösterir. Otoimmun bir hastalıktır. Bu hastalıkta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabancı maddelere, virüslere veya bakterilere karşı oluşan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vücudun kendi dokularına veya kimyasına karşı oluşmuş antikorlardır. Basedow-Graves hastalığında TSH reseptörlerine karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroid Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birleştiği zaman TSH'dan daha fazla miktarda tiroid hormon yapımını artırır. Bu antikorlar vücutta nasıl oluşur Burada önemli   rol oynar. Dolayısıyla, bir ailede birden. fazla fertlerde ve özellikle kadınlarda   görülür.  Kendisinde Graves hastalığı tespit edilen bir kadın diğer aile fertlerine de bunu bildirerek onların da bu hastalıktan haberdar olmalarını sağlamalıdır. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa aynı aile fertlerinde rastlanılabilmektedir. Otoantikorların oluşmasında ikinci mekanizma, baskılayıcı T lenfosit hücrelerinin yetersiz oluşudur. Bu durumda B lenfosit hücrelerinde antikor yapımı başlar. T hücrelerindeki baskılayıcı etkinin kalkması büyük psikolojik travmalardan (kaza, ölüm, boşanma veya işlerin iyi gitmemesi) sonra meydana gelir. Diğer yandan bazı araştırıcılar, stresin hipertiroidiye neden olmadığını mevcut olan hafif hipertiroidiyi şiddetlendirdiğini ileri sürmektedirler. Bazılarına göre ise birtakım virüslerin etkisi ile TSH reseptörleri değişmekte ve yabancı cisim (antijen) olarak algılanarak buna karşı antikor üretilmektedir. Sonuç olarak, hipertiroidide antikor yapımını uyaran sistemin henüz tam olarak anlaşılmış olduğunu söyleyemeyiz. Özellikle psikolojik travmalardan sonra hipertiroidi gelişmesine çok sık rastlanılmaktadır. Hashimoto hastalığında görülen otoantikorların en azından %50'si Basedow-Graves hastalığında da bulunur. Basedow-Graves hastalığı vitiligo ile birlikte de görülebilir. Ağır otoimmun hastalıklardan olan myasthenia gravis, romatoid artrit, sistemik lupus eritamotosus ve diabetle birlikte bulunur,

b. HCG (Human Chorionic Gonadotropin): Hiperitroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan ve HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır. Bu hormon yapısal olarak TSH'ya benzemekte ve hamilelik sırasında tiroid glandını uyararak hafifçe büyümesine neden olur. Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak mole hidadiform ve hiperemesis gravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılaması sonucu hipertiroidi meydana gelir  

c.Hipofiz tümörleri Çok nadir olarak hipofiz tümörlerinin aşırı miktarda TSH salgılaması sonucu hipertiroidi meydana gelir. Diğer hipertiroidilerde TSH düzeyleri oldukça düşük bulunmasına rağmen bu durumda TSH düzeyleri normalden yüksektir.

d. Aşırı iyod alımı sonucu oluşan hipertiroidi Aşırı miktarda iyot alımı özellikle multinodüller guatrı olan hastalarda hipertiroidiye neden olur. Bu hastalığa tıp dilinde Jod-Basedow hastalığı da denir. Bu nedenle gerekmedikçe yüksek miktarda iyod içeren ilaçların dikkatli kullanılması gerekir.

e. Toksik otonom fonksiyonlu tiroid nodülü ve toksik multinodüller guatr

Bu hastalıkta tiroidde bulunan bir veya birden fazla nodül TSH'dan bağımsız olarak çalışır ve aşırı miktarda T3 veya T4 veya her iki hormonu birlikte üretir. Hipertiroidi nedenleri arasında en sık rastlanan sebeplerden biridir. Bu nodüllere toksik otonom çalışan tiroid nodülleri denir. Ancak her otonom çalışan tiroid nodülü toksik nodüle dönüşmez. Nodüller birden fazla ise bu hipertiroidi türüne toksik multinodüller guatr denir. Bu nodüller tiroid sintigrafisinde tiroidin diğer kısımlarına nazaran daha fazla aktif maddeyi tutar. Bu nodüllere tiroid sintigrafisinde bu özelliklerinden dolayı sıcak nodül denir. Sıcak nodüllerin kanser olma riski çok azdır.

f.Tiroid  zedelenmesi

Tiroid hormonları üretildikten sonra tiroitteki kolloid  içerisine depolanır ve lüzumu halinde kana verilir. Tiroid glandının zedelenmesi sonucu depolarda bulunan tiroid hormonları kana karışır. Bu duruma tirotoksikoz denir. Tiroidin zedelenmesi tiroidit dediğimiz tiroidin iltihabi hastalıklarındagörülür. Bunlar,

-subakut  tiroidit

-doğum sonrası gelişen (postpartum) tiroidit, ağrısız veya sessiz tiroidit,

-radyasyona bağlı gelişen tiroidit

 -akut supuratif tiroidit.

 -Hashimoto tiroiditi

Tiroiditlerde görülen tirotoksikoz geçicidir.  Hipertiroidi, tiroid hormonlarının fazla miktarda tiroid bezinde üretilmesi sonucu oluşan duruma denir. Kısaca tirotoksikoz, gerek hipertiroidi sonucu gerekse diğer nedenlere bağlı olarak kanda tiroid hormon yüksekliğine verilen isimdir. Mesela Basedow-Graves hastalığında fazla yapım sonucu tiroid hormonları kanda artmıştır. Bu durumda, hipertiroidi  ve tirotoksikoz terimleri aynı zamanda kullanılabilir.

g.Diğer nedenler sonucu oluşan hipertiroidi

Zayıflamak, enerji kazanmak için alınan fazla miktardaki tiroit hormonu hipertiroidiye neden olabilir. Ayrıca hayvanlardaki tiroid glandının yenmesi de hipertiroidiye neden olduğu bildirilmiştir.

Yine nadir olarak kadın yumurtalığında bazen doğumsal olarak bulunan tiroid glandının aşırı hormon yapması sonucu da hipertiroidi gelişebilir.

Hipertiroidide belirtiler nelerdir?

  1-Sinirlilik, aşırı heyecan ve duygusallık Hipertiroidide görülen en sık belirtilerdir.  
 Tiroid hormonları bütün organlarımızı etkilediği gibi beynimizi ve ruhsal durumumuzu da etkiler. Birçok sinirli insan 'bende guatr mı var? ' diye doktora başvurmaktadır. Hatta bazı hastalar başka nedenlerden dolayı oluşan bu belirtilerin guatrından kaynaklandığına kendisini inandırmakta ve tedavi edildikten sonra bu halinin geçeceğine doktoru da inandırmaya çalışmaktadır. Unutmamak gerekir ki halkımızın "sinirlilik" olarak tanımladığı durumlar birçok ruhsal hastalığın sonucu olarak da ortaya çıkabilir.

Hipertiroidi'de hafıza ve konsantrasyon da bozulur. Bu hastalarla geçinmek de oldukça zordur. Küçük olaylar karşısında bile ani olarak parlarlar, etraflarını çok defa kırarlar, sonra da bunu ben niye yaptım diye üzülürler.

2. Kilo kaybı

İştahın iyi olmasına karşın hasta zayıflar. Ancak yaşlı hastalarda bazen kilo kaybı olmayabilir. Hatta bazı hastalar şişmanlamaktan şikayet eder. Bu hastalar artmış iştah nedeni ile fazla yemekte ve artmış metabolik hızı bile geçmektedir. Bazı şişman hastalar zayıflamalarına sevinmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki bu hastalıkta yağ erimesi yerine kas erimesi gelişmekte ve dolayısıyla kas zayıflamasına neden olmaktadır. Bunun sonucu hastalar merdiven çıkmakta zorlanır ve aşırı halsizlikten yakınırlar.

3. Sıcağa tahamülsüzlük.

Metabolizmanın hızlanması nedeniyle vücut harareti artar. Bu nedenle hipertiroidili hastalar soğuk ortamlarda daha rahat ederler.

4.Titreme
Titreme özellikle ellerde görülür. Buna benzeyen titremelerin, çeşitli sinir hastalıklarında, alkolizmde ve çeşitli nörolojik bozukluklarda da ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

5.Çarpıntı
Çarpıntı, bu hastalığın en önemli belirtilerinden biridir.

6.Saç dökülmesi

Hipertiroidili hastaların saçları ince ve yumuşaktır. Kolaylıkla dökülür. Saç dökülmesi hem hipertiroidi ve hem de hipotiroidi durumlarında meydana gelir. Her iki durumun da tedavisi sonucu saçlar yeniden çıkar.

7. Cilt ve tırnaklarda değişiklik

  Sıcak ve nemlidir. Tırnak-et ayırımı belirginleşir. Yine, nadir olarak Basedow-Graves hastalığına bağlı olarak gelişen cilt belirtileri de ortaya çıkabilir. Özellikle bacaklardaki cilt kalınlaşması ve sertleşmesi görülür. Buna tıp dilinde pretibial miksödem denir..

8. Barsak hareketlerinde hızlanma:

Bazı hastalar artmış barsak hareketlerinden ve ishalden yakınır. Bazen kabız olan hastalar bu hastalık nedeni ile normal dışkılama gösterir.

9. Kuvvet azalması

Uzun süren ve ağır hipertiroidi durumunda ortaya çıkar. Hastalık, daha fazla omuzun ve bacakların uzun kaslarını tutuğu için özellikle çalışan hastalarda bu daha da belirgindir. Çok defa hastalar merdiven çıkmakta zorlandıklarından şikayet ederler. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.

10. Adet düzensizliği

Kanamalarda azalma görülür. Bazı hastalarda yumurtlama olmaz

11. Sekste azalma

Bazı hastalarda seks arzusunda artma görülse de genel olarak azalır. Bazı erkek hastalarda östrojen hormonundaki artışa bağlı olarak memelerinde büyüme görülür.Jinekomasti adı verilen bu durum tedaviden sonra düzelebilir.

12. Apathetik hipertiroidism

Yaşlı hastalardaki hipertiroidi gençlerden biraz daha farklıdır. Mesela 60 yaşın üzerindeki hastalarda tek belirti ilgisizliktir. Bu belirti o kadar fazladır ki yaşlı hastalardaki bu hastalığa apathetik hipertiroidi  denir.

13. Göz bulguları

A) Üst göz kapak kasılması:Fazla miktardaki tiroid hormonları üst göz kapağını açan kasları uyararak gözün normalden daha açık durmasını sağlar. Gözler parlak bir hal alır. Bu durum her türlü hipertiroidide ortaya çıkabilir. Hipertiroidi kontrol altına alındıktan sonra genellikle kaybolur.

B) Ekzoftalmi (Gözlerin öne doğru fırlaması):  ( Bak egzoftalmi, göz fırlaması konusuna)

14. Laboratuar testlerinde bozulma

SGOT, SGPT, yükselebilir. Kemik ve karaciğerde bulunan alkali fosfataz enzimi karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile yükselebilir. Nadir olarak kalsiyum yüksek bulunabilir. Kolesterol düzeyi genelde düşüktür.

Hipertiroidide hangi testler uygulanır?

Hipertiroidi hastalığı olan birçok hastada tanı koymaya yeterli belirti ve işaretler vardır. Hatta bazı hasta yakınları bazen hastalığın tanısını koyarak hastayı doktora getirir. Hastaların şikayetleri yanında tiroid hormonlarının biri veya her ikisi birden yükselir. TSH değeri ise normalin altındadır yani baskılıdır. Bazen tiroid hormonları yükselmeden de değişik nedenlere bağlı olarak TSH normal değerinin altında görülebilir. Bu duruma subklinik hipertiroidi denir. Subklinik hipertiroidisi olan yaşlı hastaların şikayetleri olmasa bile tedavi edilmesi gerekir. Çünkü tedavi edilmeyen hastalarda en sonunda tehlikeli bir aritmi olan atrial fibrilasyon gelişebilir.

TSH (Tiroidi uyaran hormon):
Hipofiz tümörü sonucu oluşan hipertiroidi dışında bütün hastalarda TSH normal değerin altındadır. Ancak, her düşük değerli TSH'sı bulunan hastaların tümü de hipertiroidi değildir. Başka nedenlere bağlı olarak da bu görülebilir.

Tiroid hormonları:
Birçok hipertiroidili hastada her iki tiroid hormonu da (T-3 ve T-4) yüksek olarak bulunur. Bazen özellikle toksik otonom tiroid nodüllerinde veya toksik multinodüler guatrda sadece T3 hormonu yüksek bulunabilir. TSH yüksekliği ile birlikte her iki hormonun yüksekliği hipofiz tümörü sonucu ortaya çıkar. Hasta şikayetlerinin olmaması ise genetik bir hastalık olan tiroid hormon direncini gösterir. Çok nadir olan bu hastalıkta çeşitli organlarda tiroid hormonlarının etkisi görülmez.

Tiroid otoantikorları:
Bazen Basedow-Graves hastalığı ile toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında zorluk çekilebilir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırmak için TRab (tirotiropin reseptör antikorları) kullanılır. Bu antikor, Graves hastalığında pozitiftir. Ayrıca, göz bulgusu olan ötiroid (semptomsuz) Graves hastalığının teyidinde de bu antikordan yararlanılır.
AntiTPO ve antiTg antikorları Graves hastalarının yüzde %50' sinde pozitif olarak bulunur.

Radyoaktif iyod uptake testi (I-131 uptake testi)
 Bu test değişik nedenlere bağlı oluşan hipertiroidilerin ayırıcı tanısında kullanılır. Uptake, Graves hastalığında normal değerlerden yüksektir.

Tiroid sintigrafisi:
Tiroid sintigrafisi Basedow-Graves hastalığı toksik otonom fonksiyone tiroid nodulü ve toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında kullanılan önemli bir tanı aracıdır. Ancak gerek radyoiyod uptake testi gerekse tiroid sintigrafisi yapılmazdan önce hastanın normal iyod almaması gerekir. Mesela, bilgisayarlı tomografide, miyelogramda, kontrastlı böbrek grafisinde veya arteriogramda kullanılan kontrastlı maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasında güçlük çekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara öncelikle uptake ve sintigrafi uygulandıktan sonra diğer tetkiklerin yapılması gerekir.

Hamilelik:
Hamile kadınlara hiçbir zaman radyoaktif madde verilmez. Çünkü bu maddeler bebeğin gelişmesine zarar verir. Bu nedenle hamilelik şüphesi durumunda doktor uyarılmalıdır.

Sedimantasyon:
Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayırıcı tanısında kullanılır. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin üzerine, bazen 100mm/saat üzerine çıkabilir.

Tiroglobulin (Tg):
Hipertiroidili hastaların tümünde yüksek olarak bulunur.

Hipertiroidi tanısı nasıl konur?

Daha önce sözü edilen belirti ve semptomların bir kısmının bulunması, tiroid hormon düzeylerinin yüksek olması ve düşük TSH düzeyi ile hipertiroidi tanısı kolaylıkla konur. Radyoaktif uptake testi ve tiroid sintigrafisi ile hipertiroidi nedenleri arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Ayırıcı tanı yapılması oldukça önemlidir. Çünkü hipertiroidi nedenine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur.

Hipertiroidi nasıl tedavi edilir?

Hastalığı oluşturan sebebe ve hastalığın ciddiyetine göre tedavi değişir. Meselâ, geçici hipertiroidi vakalarında (tiroiditlerde) semptomatik tedavi (antienflamatuvarlar veya beta blokerler) uygulanır.
Diğer yandan kalıcı hipertiroidi oluşturan Basedow-Graves hastalığı, toksik otonom fonksiyone eden tiroit nodülleri ve toksik multinodüler guatr kesin tedavi gerektirir. Subklinik hipertiroidi, yaşlı hastalarda atrial fibrilasyona neden olacağından tedavi edilmesi gerekir.

Bazı ilaçlar sadece hipertiroidi semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Bu ilaçların direkt tiroit fonksiyonları üzerine etkisi yoktur. Mesela, beta-blokerler ,kalp hızını azaltan ilaçlardır. Bu ilaçlar bronşlarda spazma neden olduğundan astımı olan hastalar bu ilaçları kesinlikle kullanmamalıdır. Bazı hastalarda sinirlilik ve uykusuzluk ön plandadır. Bu nedenle bu hastalara sinirleri yatıştırıcı ilaçlar verilir.

Basedow-Graves hastalığında kaç türlü tedavi yöntemi mevcuttur?

Bu hastalıkta üç türlü tedavi yöntemi mevcuttur.
· Antitiroid tedavisi

· Cerrahi tedavi (tiroidektomi)
· Radyoiyod tedavisi (atom tedavisi)

Basedow-Graves Hastalığının tedavisi nasıl yapılır?

Bu hastalığın tedavisinde öncelikle aşağıdaki bilgileri göz ardı etmemek gerekir:
· Tedavi yapılmayan hastalarda semptom ve belirtiler azalıp artarak yıllarca sürebilir
· Tedavisiz vakalarda uzun yıllar sonra hipotiroidi gelişebilir, yani tiroid fonksiyonlarını tamamen kaybeder.
· Göz bulguları (ekzoftalmi) ile Graves hipertiroidisi birbirinden tamamen ayrı olarak seyreder. Başarılı bir hipertiroidi tedavisinden sonra bile göz bulguları kendi seyrini takip eder.

Antitiroid ilaçlarla tedavi hangi durumlarda ve nasıl yapılır?

Türkiye'de iki çeşit Antitiroid ilaç mevcuttur:  İki ilaç da tiroid hormon yapımını engeller. Antitiroid ilaçlar hipertiroidide remisyon varlığına dayanılarak kullanılır. Remisyon, hastalığın geçici olarak ortadan kalktığı ve hastanın normale döndüğü zamana denir. Tedavi edilmeyen bazı Graves hastalarında hastalık geçici olarak iyileşebilir. Ancak daha önceden hangi hastada remisyon olacağını ve remisyonun ne kadar sonra sonlanacağının bilinmesi mümkün değildir. 

Antitiroid tedavi ile hasta remisyona girebilir. En uzun remisyon bir veya iki yıllık antitiroid tedavisinden sonra ortaya çıkar.Hastalığın tekrarlaması durumunda radyoiyod veya cerrahi tedavi uygulanır:
· Antitiroid tedavi, küçük guatrlarda ve orta şiddetteki hipertiroidide kullanılır.
· Antitiroid tedaviden sonra ötiroid durumu bir buçuk-iki ay sonra sağlanabilir
· Remisyon sağlamak için ilaçlar genellikle bir veya iki yıl alınır.
· Antitiroid ilaçlara verilecek cevap hastadan hastaya değiştiğinden hastaların daha sık doktor kontrolü   gerekir.

Antitiroid ilaçların yan etkileri nelerdir?

· %6-7 vakada deri döküntüleri ve eklem ağrıları görülür
· %1 hastada çok ciddi bir yan etkisi olan agranulositoz görülür (lökositlerin ortadan kalkması). Bunun belirtileri boğaz ağrısı ve ateştir. Bu durumda hasta derhal ilacı kesmeli ve doktoruna bilgi vermelidir.
· Nadir olarak karaciğer üzerine toksik etkisi olabilir. Bu genelde geçicidir. Ancak seyrek olarak ölüme neden olabilir.

Gebelikte Antitiroid ilaçlar nasıl kullanılmalıdır?

Gebelikte radyoiyod tedavisi bebeğe vereceği zarardan dolayı uygulanmaz.
· Tedavi için antitiroid ilaçlar veya cerrahi seçilir. Ancak gebelikte mümkün olduğu kadar cerrahiden de sakınılması gerekir. Bu nedenle hamile hastalar gözlem altında olmalı veya antitiroid ilaçlarla tedavi edilmelidir.
· Hipertiroidili hamilelerin düşük yapma riski yüksektir.
· Graves hastalığında hipertiroidi hamilelik sırasında kendiliğinden geçebilir.
 Antitiroid ilaçlar plasentadan geçerek çocukta hipotiroidiye ve guatra neden olur. Bu nedenle antitiroid ilaçlar çocukta problem olmayacak şekilde mümkün olduğu kadar küçük dozlarda verilir.
Genel olarak az şikayeti olan hafif şiddetteki hipertirodide antitiroid ilaç vermeden de hamileler izlenebilinir. Çok şikayeti olan ve yüksek hormon düzeyleri bulunan hamilelerde ise antitiroid ilaçlar kullanılır.

Emzirme sırasında antitiroid ilaçlar kullanılabilir mi?

Antitiroid ilaçlar anne sütüne geçerek bebeğin tiroit fonksiyonlarını etkilerse de gerektiğinde uygun dozda kullanılabilir.

Basedow-Graves hastalığında cerrahi tedavi hangi durumlarda ve nasıl uygulanır?

Basedow-Graves hastalığında tiroid cerrahisi önceleri yaygın olarak bütün dünyada uygulanıyordu. 1950'li yıllarda antitiroid ilaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra tiroit cerrahisi sayısı giderek düşmeye başladı. Daha sonra radyoiyod tedavisinin etkili ve emin bir tedavi yöntemi olduğu gösterildikten sonra tiroit cerrahisinde daha ileri bir düşüş olmuştur.
Radyoiyod (halk arasında atom tedavisi olarak biliniyor) tedavisi Basedow -Graves hastalığında halen tercih edilebilen tedavi şeklidir.

Cerrahi tedavi, ancak aşağıdaki durumlarda Basedow-Graves hastalığında uygulanır.
· Tiroid nodülü bulunan ve kanser şüphesi olan hastalarda
· İkinci 3 ayında (ikinci trimestir) bulunan hamile hastalarda (sadece 

  endokrinologun gerekli gördüğü gebelerde)
· Çok büyük guatrlarda

Tiroid cerrahisinde uygulanan yönteme tiroidektomi denir. Bu yöntemde tiroid glandının %90 kadarı çıkarılır. Geri kalan doku bazen tiroid antikorları (TRab) tarafından uyarılarak hastalık tekrar nüksedebilir. Diğer yandan radyoiyod ile tedavi edilen hastalarda nüks olma ihtimali çok daha azdır.  Cerrahi tedavi öncesi hastalar, beta blokerlerle ve antitiroid ilaçlarla tiroidektomiye hazırlanır.   Cerrahi girişim, hasta ötiroid duruma, yani tiroid hormonları normal düzeylere getirildikten sonra uygulanır. Bunun için ortalama 2 ay gerekir. Hasta ötiroid duruma getirilmeden cerrahi girişimin uygulanması tiroid krizi denilen ve hayatı tehdit eden duruma neden olur.

Tiroid krizi, hazırlanmadan yapılan tiroid operasyonlarının dışında, ayrıca Basedow-Graves  hastalarında enfeksiyonlarda ve ağır geçirilen diğer hastalıklarda da görülebilir.Kriz sırasında hastada yüksek ateş, bulantı, kusma, ishal, vücuttan sıvı ve elektrolit kaybı, kalp hızı artışı görülür. Bu durumdaki hastalar yoğun bakıma alınarak tedavi edilir.

Hipertiroidili hastalara genelde iyotlu yiyeceklerin verilmesi hastalığın şiddetlenmesine, hatta hipertiroidi olmayan bazı guvatr  hastalarında hipertiroidizm oluşmasına neden olur. Bununla beraber, çok fazla miktardaki iyod 10 günden az kullanıldığı takdirde tiroid hormon salgılanmasını önler. Cerrahi girişim öncesi bazı hastalara fazla miktarda iyod verilmesinin esas nedeni budur

Cerrahi tedaviye hazırlık nasıl yapılır? Hastanede ne kadar kalınır?

Cerrahi tedavi için öncelikle hastalar ötiroid duruma getirilir. Bunun için T3, T4 ve TSH hormonları normal düzeye indirilir. Hastalar aç durumda iken sabah hastaneye yatırılır ve cerrahi girişim için bazı tetkikler yapılır ( kan şekeri, EKG, tele radyografi, pıhtılaşma ve kanama testleri ...). Hasta ayrıca anestezi doktoru tarafından muayene edilir. Daha sonra hasta ameliyathaneye alınır. Hastanın hastanede kalma süresi genelde 24 saattir.

Cerrahi girişim sırasında neler olur?

Hasta uyutulduktan sonra ameliyathanede önce boyun alt kısmından   cilt  5 cm uzunluğunda kesilerek tiroit glandı bütünüyle dışarı alınır ve subtotal veya totale yakın tiroidektomi uygulanır. Bunun için bir lob, istmus ve diğer lobun büyük bir kısmı çıkarılır. Operasyon 1-2 saat içinde bitirilir. Hastada tiroid nodülü mevcutsa ve tiroid kanseri şüphesi varsa operasyon sırasında çıkarılan nodül patologa gönderilir. Operasyon sırasında yapılan bu işleme frozen section denir. Nodül hemen dondurularak kesitler alınır ve mikroskop altında incelenir. Bu sırada doktor patologdan gelecek cevabı ameliyathanede bekler. Gelen cevap kanser ise cerrah hastada total tiroidektomi uygular, yani geri kalan tüm tiroid dokusunu da çıkarır.
Tiroidektomiden sonra çıkarılan doku daha iyi şartlarda patolog tarafından tekrar incelenir. Bu inceleme frozen section'dan çok daha iyi sonuç verir. Frozen section da yanılgı ihtimali vardır.

Cerrahiden sonra neler olur?

Operasyon tamamlandıktan sonra hasta ayılıncaya kadar gözlem odasında kalır. Odasına gönderildikten sonra yemek yiyebilir ve ziyaretçilerini kabul edebilir. Yara yerine ameliyat sonucu meydana gelen sıvıların dışarı çıkması ve şişlik yapmaması için konulan dren denilen boru genelde 24 saat sonra çıkarılır. Total tiroidektomi yapılmışsa kandaki kalsiyum zaman zaman ölçülerek paratiroid glandına bir zarar olup olmadığı araştırılır. Hasta taburcu olacağı zaman ağrıları için ağrı kesiciler verilir. Tiroid ilaçları için ilgili doktora sevk edilir. İyileşme hastadan hastaya değişir. Genelde bir hafta, en fazla iiki hafta içinde hasta işine dönebilir.

Cerrahi tedavinin komplikasyonları nelerdir?

Tiroidektomi tecrübeli operatörler tarafından yapıldığı zaman komplikasyon görülmesi çok nadirdir. Komplikasyonlar, genelde tecrübesiz cerrahlar tarafından yapılan operasyonlarda ve özelikle totale yakın veya total tiroidektomilerden sonra sıklıkla görülür. Bu nedenle, hasta, bu hususta doktorunun önerdiği deneyimli cerrahları tercih etmelidir.

Tiroidektomiden sonra görülen komplikasyonlar : 

1-Hipoparatiroidi.

Bu komplikasyon iki şekilde görülür: Geçici ve kalıcı
Geçici hipoparatiroidi
Tiroid glandı alt ve üst kısımlarında buluna paratiroit glandlarının operasyon sırasında zedelenmesi sonucu oluşur. Paratiroit glandları salgıladıkları parathormon ile kandaki kalsiyumu kontrol eder. Zedelenme sırasında kan kalsiyumu düşer . Buna hipokalsemi denir. Bu sırada hasta, dudak, kol ve bacaklarında karıncalanma hisseder. Şayet kalsiyum çok düşerse hayatı tehdit edici soluk borusu spazmı meydana gelebilir. Bu durum oluşmadan önce hastaya damar veya ağızdan kalsiyum verilir. Geçici hipokalsemi birkaç gün veya hafta içinde kendiliğinden geçer. 

Kalıcı hipoparatiroidi
Bazen bütün paratiroid glandları operasyon sırasında çıkarılır veya çok zedelenebilir. Bu durumda kalıcı hipoparatiroidi oluşur. Tedavi edilmeyen hipoparatiroidi adale kasılmalarına, konvulsiyonlara  ve katarakta neden olur. Bunun için hastaya hayat boyu kalsiyum ve D vitamini preparatları verilmesi gerekir.

2-Ses tellerinin zedelenmesi
Ses tellerini kontrol eden sinirler (rekurrent larengeal sinir) tiroit glandı yanından geçer. Bunlardan birinin zedelenmesi hastanın boğuk ve kısık ses çıkarmasına neden olur. Nadir olarak iki sinir de zedelenebilir . Bu durumda kısık ses ve soluk alma zorluğu görülür. Bunun için boyundan soluk borusuna delik açılarak hastanın nefes alması sağlanır.

3-Ameliyat yerinde iz kalması
Özellikle hanım hastalar boyun bölgesinde çok az iz kalması için doktordan operasyonun estetik olarak yapılmasını isterler. Gerçekten tecrübeli doktorlar tarafından yapılan tiroidektomi operasyonlarından sonra boyun bölgesinde birçok hastada çok az yara izi kalır. Ancak bazı hastalarda yapılan operasyonlarda doktor ne kadar tecrübeli olursa olsun yara izinin oldukça belirgin olduğu hatta bazı hastalarda neredeyse parmak kalınlığında yara izinin kaldığı görülür. Buna keloid denir. Bu durum cildi çok hassas hastalarda görülür. Çok defa hastalar bu bölgede hafif ağrı duyarlar ve yakalı elbise giymekte zorluk çekerler. Birçok hasta maalesef bunu bir doktor hatası olarak algılamaktadır. Tedavi için yumuşatıcı ve kortizonlu kremler verilir. Gerekirse lokal kortizon enjeksiyonları yapılır.

Operasyon sonrası hastalar nasıl takip edilir?

Birçok hasta tiroidektomiden sonra hastalığının tamamen geçtiğine inanmakta ve doktorun takibine ihtiyaç duymamaktadır. Halbuki bu hastaların ömür boyu periyodik olarak takip edilmesi gerekir. Özellikle operasyon sonrası geri kalan dokunun yeterli olup olmadığı yani hastanın ilaca ihtiyacının olup olmadığı araştırılmalıdır. Daha sonra nüks olup olmayacağının anlaşılması için hasta takip edilmelidir.